卒中相关性肺炎的中医药治疗进展

2015-03-20吕军影黄李平

广西中医药大学学报 2015年1期

吴姗，吕军影，黄李平

（广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021）

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。卒中后肺炎的发生率为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用的极剧增加［1-3］。2003年Hilker等［4］首先提出了SAP的概念。为提高SAP的诊疗水平，我国于2010年发布了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》［1］。尽管目前西医诊治SAP已有规范的指南，但该病的控制在临床上仍有极大的困难，究其原因，主要与患者本身机体功能障碍、混合感染、耐药菌产生、不合理应用抗生素等有很大关系，这也为中医药在该病的治疗上发挥优势提供了契机。现就SAP的中医药治疗做如下综述。

1 清热化痰法

脑卒中属中医学“中风”的范畴，《丹溪心法附余·中风》：“火载痰上，所以舌强不语，口眼斜，痰涎壅盛也”，说明痰为中风的重要病理因素。《医宗金鉴》载：“肥人多中风者，以其气盛于外，而歉于内也，肺为气出入之道。人肥则气急，急则肺邪盛……故痰涎壅盛。”说明痰为导致中风后“气急”、“肺邪盛”的重要因素。赵成梅［5］也认为先病的中风为本，后病的咳嗽为标。中风后期痰热壅肺，兼有瘀血内阻，痰瘀互结，壅阻于肺，互为因果。因此，针对此类患者，治宜清热化痰、解毒通络。

赵成梅［5］将96例痰热壅肺型SAP患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用西医综合治疗，治疗组在此基础上加用清热化痰通络方（黄芩、瓜蒌、地龙、陈皮、羚羊角粉、知母等）每日1剂，水煎液分2次早晚温服，疗程为14天；结果治疗组在总有效率、治愈时间及神经功能缺损程度评分上均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。杨军英［6］将50例SAP患者分为研究组和对照组，研究组使用痰热清注射液静滴，疗程为10天，结果研究组患者体温恢复、肺部啰音、咳嗽停止时间等均早于对照组；治疗总有效率为92%，而对照组为64%，说明清热化痰法对痰热壅肺型SAP患者的治疗效果确切。由于此类患者痰多壅盛，采用中药雾化吸入，药液可直接作用于患病部位，促进呼吸道黏液分泌而稀释黏痰，使痰液容易咯出。伍诗惠等［7］将72例SAP痰热证患者随机分为两组，在常规治疗基础上，观察组采用胆南星、天竺黄、黄芩、竹茹、瓜蒌皮等中药煎剂雾化吸入，对照组采用沐舒坦雾化吸入，疗程为14天，结果观察组有效率为91.67%，对照组有效率为72.22%，两组比较有显著性差异（P<0.05）。

2 益气化痰法

中风后神志失守，不省人事，或气血损伤，血脉闭阻，半身不遂，久卧伤气，导致肺脾气虚，肺气虚不能通调水道，脾气虚不能运化水谷精微，则津聚为痰，痰阻于肺，致肺气壅塞，气机不利，而成气滞。吴江莹等［8］认为SAP与肺脾有密切关系，肺脾俱病产生的虚、痰、热贯穿SAP的病程始终，为SAP的根本病机，故治疗SAP当从肺脾入手。本证治宜培土生金，扶正固本，以健脾益气、理气化痰为法。

苏巧珍等［9］治疗中风后长期卧床老年坠积性肺炎患者26例，予基础治疗并服用补中益气汤加半夏厚朴汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参等），每天1剂，水煎液分早晚2次口服或鼻饲，治疗7天后，治愈12例（46.15%），好转11例（42.31%），无效3例（11.54%）；延长治疗时间5天后，治愈23例（88.46%）。此结果显示补中益气汤加半夏厚朴汤治疗中风后长期卧床而发生坠积性肺炎的患者疗效确切。黄永军等［10］将56例脑卒中患者随机分为观察组和对照组各28例，对照组按脑卒中常规治疗，观察组在常规治疗的基础上，使用培土生金法早期干预治疗（黄芪、党参、白术、炙甘草、瓜蒌皮、杏仁等，水煎，分早晚两次温服或鼻饲），7天后观察组SAP发生率为17.9%，显著低于对照组46.4%的SAP发生率。

3 通腑化痰法

“肺与大肠相表里”，肺与大肠在生理上相互联系，病理上互相影响。中风病变后，脑髓受损，脑主神明失职，引起大便失禁或传化不能而便秘。一方面，大便传导失职，使体内的糟粕不能及时排出体外，致浊气不能下降，上承于肺；另一方面，肺失肃降，肺气壅塞不降，则影响大肠传导之功，加重肠腑不通。《素问·五常政大论》载：气反者，病在上，取之下，指出了上病下治的原则。

王新志等［11］将90例急性脑卒中患者随机分为通腑预防组和对照组，两组均给予常规西医治疗，通腑预防组加用通腑疗法（辨证+中风星蒌通腑胶囊口服治疗），观察两组SAP发生率，结果入组第21天对照组为37.8%，通腑预防组为3.3%，两组比较有显著性差异；且通腑预防组治疗后hs－CRP水平亦明显低于对照组。由于脑病患者大多卧床、意识障碍，常伴呕吐、易反流、误吸等，口服/鼻饲中药存在较高的风险，而中药直肠给药可较好地规避这一风险。有研究证实［12］，与口服法比较，中药直肠给药能更好地提高药物的生物利用度，副作用小，不受药物及剂型限制。王文娜等［13］观察SAP患者120例，所有患者在痰培养加药敏基础上选用抗菌药物治疗，患者随机分组后，中药组加用利肺汤（姜半夏，陈皮，茯苓，黄芩，胆南星，鱼腥草等）直肠滴注治疗，治疗10天后，与单用抗菌药物的西药组比较，WBC恢复正常例数、体温恢复正常例数及肺部啰音消失例数均明显增多；1个月后，中药组病死率较西药组明显降低，提示直肠滴注利肺汤联合西药治疗SAP可以显著改善患者的预后。

4 扶正固表法

《灵枢·刺节真邪》认为：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”说明了中风的发病先正气虚，然后风邪偏中于半身，以致营卫气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养而发半身不遂之偏枯。赵海滨等［14］认为肺主气失司致气虚是中风病的病理基础，由于气虚无力推动血之运行，血行不畅，则势必影响津液的运行，使津液外渗而化为痰湿。中医先贤很早就提出了“上工治未病”的理念，《素问·刺法篇》说：“正气存内，邪不可干”，针对“内虚”的病因，可以益气扶正，鼓动患者正气，增强卫外机能，达到预防SAP的目的。

严理等［15］将60例肺气虚证SAP患者随机分为对照组32例，预防组28例，两组均在常规治疗基础上，采取严格的预防措施，防止交叉感染，预防组加用玉屏风散（黄芪、白术、防风）水煎分早晚两次口服/鼻饲，疗程为10天，两组治疗后白细胞、中性粒细胞、IgM、IgG和IL-6水平差异有统计学意义；预防组肺炎的未发生率为82.14%，对照组为56.25%，差异显著。结果提示玉屏风散对预防SAP有较好的疗效，能改善免疫功能、缓解肺气虚症状。罗家祺等［16］将277例急性脑梗死患者随机分为预防组和对照组，对照组采用常规西医治疗方法，预防组在此基础上使用生脉注射液治疗。20天后发现对照组SAP发生率为26.32%，预防组为14.16%，差异有统计学意义，并且对照组CD4水平明显低于预防组。

5 活血化瘀法

中风的昏厥，是血之与气，并走于上，瘀热上冲巅顶，神明失用所致。中风发生后随着病程的延长，风证逐渐消退，痰、热、瘀逐渐成为病机的核心，此时痰热壅肺，兼有瘀血内阻，瘀阻肺络，肺气更加闭郁，痰瘀互结，留而不去，缠绵难愈。何淼等［17］认为中老年患者阴精不足，致脉络涸涩、血行涩滞，亦可导致血瘀；肺脾气虚，运化失司，易致痰液壅滞；痰瘀交阻，肺气壅滞，从而产生咳嗽、喘息等并发症状。故对于此证患者，治宜活血化瘀，兼以化痰清热。正如唐容川《血证论》载：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自清。”

吴江莹等［18］观察血必净注射液（红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成）治疗SAP的临床疗效，将42例SAP患者随机均分为治疗组和对照组，两组均给予常规治疗，治疗组加用血必净注射液50 ml静脉滴注，每天2次，疗程为7 d。结果治疗组在改善体温、呼吸、心率、WBC、CRP等症状体征方面较对照组显著，退热及咳嗽缓解时间明显优于对照组，治疗组总有效率为90.5%，明显高于对照组的66.7%。何淼［17］等将100例风痰瘀阻型急性缺血性脑卒中患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用西医常规治疗，治疗组采用扶正祛瘀化痰中药（黄芪，茯苓，地龙，红花，丹参，三七粉等）结合西医常规治疗，疗程为14 d。结果治疗组和对照组的总有效率分别为86.0%和58.0%，SAP发生率分别为10.0%和30.0%，差异均有统计学意义。

6 化痰开窍法

中风闭证是以邪实壅盛为主，风阳暴张，气血上逆，挟痰蒙闭清窍，发为中风；痰邪内扰，气道受阻，肺气不畅，气机不利。易松等［19］认为脑卒中急性期并发肺部感染病机关键在“痰”、“气”。“痰”即痰浊郁肺，表现为咳嗽、咯痰；“气”有气闭和气逆，表现为闷喘。因此，对于SAP痰湿蒙窍者，可选用化痰开窍之法。祛痰开窍，则神机得复，气机通利，肺浊可除。

史雁［20］将82例SAP患者随机分为2组，对照组按病情给予西医常规治疗，治疗组在此基础上加用醒脑静注射液，10天为1个疗程，结果治疗组的退热时间及咳嗽缓解时间较对照组明显缩短；治疗组总有效率为88.1%，对照组为72.5%，两组比较差异有统计学意义。岳婷等［21］将83例脑梗死合并肺炎患者随机分为2组，对照组41例常规使用抗生素及支持对症治疗，治疗组42例在对照组基础上予清开灵注射液20 ml，静脉滴注，每日1次；疗程均为10 d。结果治疗组临床总有效率为90.5%，对照组为69.3%，差异有显著性（P<0.05）。

7 小结

综上所述，SAP是卒中最常见的并发症之一，也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因。目前报道临床研究居多，实验研究较少。中医药通过辨证论治在防治SAP上已获得了较多的临床经验和较为满意的疗效。①在治疗方法方面，中药汤剂因可随证化裁加减，在临床上依然占据着重要地位。而随着医疗技术的进步，中医药现代化使中药注射制剂（如痰热清注射液、血必净注射液等）得到了研发及广泛使用，并在SAP的临床实验中取得了较好的效果。同时，因脑卒中患者易出现昏迷、吞咽障碍、呃逆等，有加重反流误吸的风险，故通过直肠给药方式也逐渐兴起，并在临床上取得了较好的疗效。而针对吞咽障碍，中医药治疗上亦显示出了一定的优势，如针灸、咽喉部冷热刺激疗法等。此外，还有中药雾化、经皮给药等治疗方式。尽管如此，在复杂的疾病面前，中医药治疗SAP的手段仍显得较为单薄，中医药治疗手段的开发仍需要进一步探索。②在疗效评价方面，多以主观性指标（如临床症状、体征的变化）为主，缺乏现代的诊疗技术（如实验室检查，放射学检查，腔镜检查等）客观性指标的引入与应用，使中医药治疗SAP的疗效说服力欠缺，机制不清，作用环节未明，难以形成统一的评判标准，进而制约了中医药治疗SAP手段的疗效观察与推广应用。因此，加强疗效指标的研究与探索，可进一步加深中医药在治疗SAP的认识，提高疗效，改善患者的预后。

［1］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］. 中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.

［2］Finlayson O，Kapral M，Hall R，et al.Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke［J］.Neurology，2011，77（4）：1338-1345.

［3］Katzan I L，Dawson N V，Thomas C L，et al.The cost of pneumonia after acute stroke［J］.Neurology，2007，68（22）：1938-1943.

［4］Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975-981.

［5］赵成梅.清热化痰通络方治疗痰热壅肺型卒中相关性肺炎临床观察［J］.北京中医药，2012，31（3）：323-325.

［6］杨军英.痰热清对脑梗死并发肺部感染患者的疗效［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（17）：36-38.

［7］伍诗惠，龙细霞，李珊珊，等.中药氧气雾化吸入治疗中风痰热证并发肺部感染中的疗效观察和护理［J］.吉林医学，2014，35（11）：2474-2475.

［8］吴江莹，刘晓新.从肺脾论治卒中相关性肺炎的中医临床思路［J］.天津中医药，2012，29（6）：559-561.

［9］苏巧珍，陈婉珉，孙玉芝，等.补中益气汤加半夏厚朴汤治疗中风后长期卧床老年坠积性肺炎患者疗效观察［J］.新中医，2011，43（7）：44-45.

［10］黄永军，刘国成.培土生金法预防卒中相关性肺炎临床研究［J］.山东中医杂志，2013，32（12）：882-883.

［11］王新志，王双利.通腑疗法预防脑卒中相关性肺炎的临床研究［J］.中医学报，2010，25（4）：630-632.

［12］王新，朱雪琦，刘清泉.中药直肠给药治疗内科急危重症的临床研究进展［J］.北京中医，2006，25（12）：758-761.

［13］王文娜，杨发明.利肺汤直肠滴注治疗卒中相关性肺炎临床观察60例［J］.中国中西医结合急救杂志，2012，19（2）：111-112.

［14］赵海滨，沈承玲.从肺主气失司论中风病机［J］.北京中医，2007，26（8）：489-490.

［15］严理，陈咸川，郭健，等.玉屏风散预防急性脑血管病患者医院获得性肺炎的随机对照临床研究［J］.中西医结合学报，2010，8（1）：25-29.

［16］罗家祺，胡慧菁，范华昌，等.生脉注射液预防卒中相关性肺炎的临床研究［J］.中成药，2008，30（8）：1102-1104.