杨牧祥教授四草饮治疗肝阳上亢型眩晕的临床经验※

陈分乔 成 立 武依然 于文涛

(河北省中医院急诊科，河北 石家庄 050011)

1 河北省石家庄市社区卫生服务管理中心综合办公室，河北 石家庄 050024

2 河北中医学院中医诊断学教研室，河北 石家庄 050200

杨牧祥(1940—2015)，河北中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师，河北省首届十二大名中医。杨教授从医50余载，理论功底深厚，临床经验丰富，辨证用药独特，笔者有幸侍诊左右，受益颇丰。杨教授临床运用四草饮从肝论治眩晕，疗效显著，总结如下。

1 病因病机

眩晕为临床常见病症，由于症状反复发作，给患者带来极大痛苦，古今医者论述颇多。《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”及“上气不足”、“髓海不足”等记载，后代医家提出了“无风不作眩”、“无虚不作眩”等观点。杨教授认为，由于现代人生活节奏较快，超负荷工作以及因此带来的焦虑、急躁等情绪，久则导致肝脏疏泄功能失调，郁而化热，使肝阴暗耗，风阳升动，循经上扰清窍，发为眩晕。证见眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，性情急躁易怒，每因烦劳或恼怒病情加剧，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦。正如叶天士云:“水亏不能涵木，厥阴化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣。”

2 治则方药

杨教授据“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也”之旨，自拟四草饮以滋养肝肾，平肝潜阳。药物组成:天麻10 g，钩藤(后下)15 g，夏枯草、益母草各 15 g，蒺藜10 g，女贞子15 g，墨旱莲10 g，龙胆草6 g，决明子15 g。加减:耳鸣者加石菖蒲、郁金;腰膝痠软，筋骨无力者加桑寄生、杜仲、桑椹;失眠多梦者加远志、酸枣仁;头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者加栀子、白芍药;恶心呕吐者加旋覆花(包煎)、柿蒂;胁肋胀痛，急躁易怒，肝郁气滞者加柴胡、香附、川楝子;血压高者加生龙骨、生牡蛎;心烦者加栀子、黄连;大便干结难下，热郁津亏者加火麻仁、生地黄、玄参、麦门冬。并嘱患者饮食以清淡为主，忌食辛辣油腻之品，尽量避免精神刺激，保持情绪乐观。

3 临证经验

3．1 善用对药杨教授常用对药包括天麻和钩藤、女贞子和墨旱莲、枸杞子和菊花、蒺藜和桑叶等。①天麻和钩藤:二者均入肝经，均具有平肝潜阳的作用。钩藤，味甘、苦，性微寒，入肝、心经，具有清热平肝、熄风止痉的功效，《本草新编》云其“去风甚速，有风症者必宜用之”。天麻，甘平柔润，入肝经，具有熄风止痉、平肝潜阳、祛风通络的作用，为治风之圣药，长于平肝熄风，凡肝风内动、头目眩晕之症，不论虚实，均为要药，《本草汇言》:“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。”杨教授认为二药合用，能加强其清热平肝、熄风止痉之功效，用于治疗肝经有热、风痰上扰或肝阴不足、肝阳上亢之头痛眩晕、耳聋耳鸣、视物模糊、手足震颤、烦躁失眠，中风之半身不遂、言语不利等。②女贞子和墨旱莲:二者合为方剂二至丸，女贞子，味甘、苦，性凉，归肝、肾经，具有滋补肾肝、养阴明目、清虚热的作用。墨旱莲，味酸、甘，性凉，入肝、肾经，具有养肝益肾、凉血止血的作用。二者均可滋补肝肾，养阴清热，对于肝肾阴虚所致腰膝痠软、耳鸣目涩、视物模糊、发须早白有显著效果。③枸杞子和菊花:枸杞子，味甘，性平，归肝、肾、肺经，具有滋补肝肾、益精明目、润肺生津的作用，主要用于肝肾亏虚、头晕目眩、目视不清、腰膝痠软、阳萎遗精、虚劳咳嗽、消渴引饮等证。菊花，味辛、甘、苦，性微寒，归肺、肝经，具有散风清热、平肝明目的作用，用于风热感冒，头痛眩晕，目赤肿痛，眼目昏花等症。二药均可清肝明目，杨教授将二药配伍，主要用于肝肾阴虚、双目干涩、视物不清或头晕目眩等症。④蒺藜和桑叶:蒺藜，味苦、辛，性温，入肝、肺经，具有散风，明目，下气，行血的作用，用于治疗头痛、身痒、目赤肿翳、胸满、咳逆、癥瘕、乳难、痈疽、瘰疬等。桑叶，味甘、苦，性寒，归肺、肝经，具有疏散风热、清肝明目、清肺润燥、凉血止血的作用，用于风热感冒及目赤肿痛、风火目疾，肝阴不足、肝阳上亢引起的头晕、视物昏花，以及燥热伤肺、干咳少痰等症。杨教授主要将二药用于肝经有热或肝火上炎所致头目眩晕、目赤肿痛、目涩流泪。

3．2 善用夏枯草 夏枯草，味苦、辛，性寒，入肝、胆经，功擅清热散结。《本草求真》称其:“一切热郁肝经等证，得此治无不效，以其得藉解散之功耳。”临床中杨教授尤善用此药，认为本药苦中蕴甘，泻中兼补，性寒而不伤阳气，味苦而不碍脾胃，善清肝热，尤其散结之力甚宏，可用于临床各种有形痞块、瘰疬、瘿瘤等，而几无伤阳之弊，凡病位在肝，病机系肝郁热结者，不论新疾沉疴，亦不论体质强弱，均可酌情配伍，并未发现不良反应。本药常规用量为10～15 g，杨教授一般清郁热用10～15 g，散结用15～30 g，并根据临床辨证适当调节剂量。

3．3 重“肝”而不拘于“肝” 杨教授认为眩晕病机不离乎肝，亦不全在于肝，肝为风木之脏，而肝的疏泄功能失调亦与脾、肾二脏相互关联。因此，在临床治疗眩晕时，应强调治“肝”，但非只言“肝”。治疗时要注意以下几点:其一，肝为刚脏，内寄相火，平肝之中兼可清肝，清肝必用寒凉之品，此时要注意保护胃气，谨防戕伤后天之本;其二，肝体阴而用阳，治疗时要时刻注意补肝阴，补肝阴可平肝阳;其三，肝肾同源，滋补肾阴亦可制肝阳，但补肾阴切忌呆补、蛮补，要滋而不腻，补而不滞。故临证时杨教授常选用菊花清肝，大剂量白芍药柔肝养阴，女贞子、墨旱莲、桑椹等滋补肾阴。

3．4 重视血瘀在疾病中的作用 因眩晕与情志因素有关，情志不舒则伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，气滞日久，血运不及，终可导致血络瘀阻的病理变化。另有久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀。故在临证时常加丹参、地龙等药以活血化瘀、通经活络。

3．5 辨证、对症相结合 杨教授在临床中，多采用整体辨证，细节对症的方法进行治疗。具体来说，根据患者临床症状、舌脉体征等表现，并结合病史情况，进行辨证分析，判断其病性、病位及邪正关系，诊断为某种证候，根据证候进行处方用药。但是对于关键性的症状，或重要主诉，杨教授也采取对症治疗。辨证治疗力图治本，对症治疗重在治标。

3．6 力倡“衷中参西”，注重“既病防变” 眩晕一证，常见于临床多种疾病，轻重程度不一。重者可见于脑干病变危及生命，轻者可能是颈性眩晕、神经衰弱等疾病导致，临证时一定要注意仔细询问患者的临床症状，认真细致查体，充分运用现代医学技术手段明确眩晕的病因，不要拘泥于中医的望、闻、问、切，要把现代医学检测手段作为中医望诊的延伸。而对于患者眩晕反复发作，尤其是兼头胀而痛，合并肢体麻木的，虽然检查未有阳性发现，也要引起高度重视，临床用药要重用牛膝引药下行，加重镇肝熄风药物的使用，注重“既病防变”，充分体现中医“治未病”的思想。我国古代医家对于眩晕的变证也早有认识，如《证治汇外·中风》中所说:“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。”

3．7 注重伴随症状及诱发因素 眩晕患者虽然主要表现均为头晕目眩，但其伴随症状及诱发因素是复杂多样的，其病有外感、内伤之分，证有寒、热、虚、实之别。杨教授在临床非常注重伴随症状及诱发因素，认为伴随症状对眩晕患者的分型、病机有重要的诊断鉴别意义，其诱发因素的祛除有助于眩晕症状的缓解、减少复发。

3．8 注意精神、饮食、生活调摄 由于眩晕反复发作，且病程较长，多伴有高血压、高血脂、脑动脉硬化等多种病史，许多患者常忧虑、悲观失望或急躁易怒，情志不畅，临床常常由此诱发或加重病情。因此要注意精神治疗，所谓“心病要由心药医”。要根据不同情况，解脱其心理压力，“开其愚蒙，使情志畅遂”，让患者保持愉快的心情，避免多种精神刺激。同时，因患者常有高脂血症、原发性高血压等病史，患者要五味调适，合理饮食，禁食辛辣、生冷、油腻等有刺激的食物，浓茶、烟酒更应绝对禁止。此外尚应注意起居有常，寒温适调，避免过劳等生活调摄。古云“善养病者，调之，护之，务期安静，医药有当，自能速愈”。总之，只有注意多方面的调护，才能加快病愈。

4 典型病例

王某，男，62岁。2013-11-18初诊。头晕4年，加重5 d。伴失眠多梦、头痛、急躁易怒、腰膝痠软，每因情绪激动或劳累而诱发。曾服消眩止晕片、六味地黄丸等药，未见明显效果。血压20．7/13．3 kPa(155/100 mmHg);血脂:总胆固醇6．17 mmol/L，甘油三酯2．6 mmol/L;眼底检查:动脉硬化Ⅱ级，动、静脉交叉压迹明显。舌质红，少津，脉弦细。西医诊断:原发性高血压。中医诊断:眩晕。辨证:肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢。治宜滋补肝肾，平肝潜阳，活血通络。方用四草饮加减:天麻、蒺藜、墨旱莲、石菖蒲、郁金各10 g，钩藤(后下)、夏枯草、益母草、女贞子、丹参、怀牛膝各15 g，决明子 20 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、桑寄生各30 g，川楝子10 g，菊花 12 g，白芍药30 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服，共服7剂。2013-11-25二诊，头晕、头痛等症状明显减轻，血压 19．3/12．0 kPa(145/90 mmHg)，舌黯红，脉略弦细，自诉少寐多梦，情绪不畅。上方加远志10 g，酸枣仁15 g，合欢皮、合欢花各30 g，以巩固疗效。连服28剂，诸症消失。后以杞菊地黄丸、天麻丸善其后。随访6个月，头晕、头痛无大发作。

按:本例患者有原发性高血压病史，且性情急躁易怒，每因情绪激动而诱发，肝脏疏泄功能失调，郁而化热，使肝阴暗耗，风阳升动，循经上扰清窍，久则累及于肾导致肾阴不足，而致肝肾阴虚，阴不敛阳，导致眩晕发生，可见头痛、腰膝痠软;肝脏疏泄功能失调，肝气不舒，故见性情急躁、失眠多梦;舌质略红、脉弦细数均为肝肾阴虚，肝阳上亢之征象。药以天麻、钩藤、决明子、蒺藜平肝熄风;女贞子、墨旱莲、桑寄生、怀牛膝补肾滋阴;夏枯草、川楝子清泻肝火;益母草、丹参活血通络;龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，二药伍用，使其益阴潜阳、镇静安神之力增强;菊花散风清热，平肝明目;白芍药敛阴平肝。诸药配用，标本兼治收效。

5 结语

眩晕为临床常见病症，中老年人多发，可见于现代医学原发性高血压、颈椎病、高脂血症、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作等多种疾病。杨教授认为，本病可由气血不足，肝肾亏虚，头目失荣，或肝阳上亢，痰火上逆，上扰清窍等多种因素所致。虽因致病因素不同，临床表现各异，但其病位在脑窍，与肝、肾密切相关。清·叶天士《临证指南医案·眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”，肝为刚脏，肝气易升、易动，达巅而致眩晕。肝体阴而用阳，病理上表现为阳常有余，阴常不足。故本病以肝肾阴虚为本;阴虚不能敛阳，肝阳上亢，清窍受扰而为标，故治疗当以滋养肝肾、平肝熄风为主要治法。杨教授临证常用“四草”即墨旱莲、夏枯草、益母草、龙胆草治疗，认为四草均入肝经，具有补肾、泻肝、活血、散结的作用，尤其是对于肝阳上亢引起的眩晕四药相配伍，补泻兼施，相得益彰，故得“四草饮”之名，临床以此方为基本方加减，疗效显著。