赵玉庸教授治疗慢性泌尿系感染验案3则

董绍英 魏华娟 潘 莉 丁英钧 王月华

(河北省石家庄市中医院肾病科，河北 石家庄 050051)

赵玉庸，河北中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，首届河北省名中医，临证50余载，擅长治疗原发、继发性肾脏疾病，慢性肾衰竭、急慢性泌尿系感染等。泌尿系感染是临床常见病、多发病，可发生于所有人群，多见于女性，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的泌尿系炎症，多种病原体如细菌、真菌、衣原体、支原体及某些病毒等，以细菌感染为多见，临床以尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征为主症，亦可兼见腰痛、下腹痛、发热等。本病属中医学淋证、腰痛等范畴。《诸病源候论》将淋证分为7种，而以“诸淋统称”。《备急千金要方》提出“五淋”。现代中医临床一般把淋证分为气淋、血淋、热淋、石淋、膏淋、劳淋6种。兹将赵老师应用温补脾肾、清热利湿、活血通络法治疗慢性泌尿系感染验案3则介绍如下。

1 二仙汤加减治疗阴阳两虚、湿热内蕴之热淋

王某，女，48岁。2010－02－26初诊。患者6年前出现尿频、尿道口不适，口服抗菌药物，症状时轻时重，反复发作。尿常规:白细胞(WBC)(+++)，尿细菌培养:菌落计数＞105/mL。刻诊:尿频，尿道口不适，偶有尿急、尿热、尿痛，小腹冷痛有堵塞感，烦热汗出，畏寒，纳可，眠欠安，舌黯红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断:泌尿系感染。中医诊断:热淋。证属阴阳两虚，湿热内蕴。治宜温肾阳，滋肾阴，佐以清利湿热。方用二仙汤加减。药物组成:仙茅10 g，淫羊藿10 g，当归10 g，巴戟天 10 g，知母 6 g，黄柏6 g，石韦15 g，蒲公英15 g，萹蓄 15 g，冬葵子 15 g，柴胡 10 g，沉香 6 g，乌药 10 g，炒枳壳 10 g，琥珀(分冲)3 g，海螵蛸30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2010－03－05二诊，患者尿热消失，仍觉尿频，尿道口不适，小腹坠胀，偶有尿急、尿痛，纳可，眠欠安，大便偏稀，舌黯红，苔薄黄，脉细滑。药初见效，初诊方加减，药物组成:仙茅10 g，淫羊藿 10 g，当归 10 g，巴戟天 10 g，知母6 g，黄柏6 g，石韦15 g，蒲公英15 g，车前草15 g，马齿苋15 g，炒山药15 g，海螵蛸30 g，肉桂6 g，柴胡10 g，乌药10 g。日1剂，服7剂。2010－03－12三诊，患者自觉尿频，小腹坠胀，尿道口不适，午后低热，体温在37.2℃左右，咽部轻度充血，纳寐可，舌质黯，苔根黄腻，脉沉细无力。药已见效，二诊方加减，药物组成:知母6 g，黄柏6 g，当归 10 g，石韦 15 g，蒲公英 15 g，鱼腥草15 g，车前草15 g，滑石10 g，柴胡10 g，乌药6 g，琥珀(分冲)3 g，炒薏苡仁15 g，炒黄芩10 g，金银花15 g，沉香6 g。日1剂，服7剂。2010－04－02四诊，患者小腹坠胀，尿频，余无明显不适，纳寐可，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。尿常规:隐血(BLD)(±)，WBC(－)。药已中的，三诊方加减，药物组成:仙茅 10 g，淫羊藿10 g，当归10 g，巴戟天10 g，知母6 g，黄柏6 g，石韦15 g，蒲公英15 g，萹蓄15 g，柴胡 10 g，乌药 10 g，沉香 6 g，琥珀(分冲)3 g，海螵蛸30 g，黄芪12 g。日1剂，服14剂。患者随访2个月病情未再复发。

按:淋证以小便频数淋沥、短涩刺痛、小腹坠胀拘急引痛为特征，其病机正如巢元方《诸病源候论》所述“由肾虚而膀胱热故也”，故肾虚为本、膀胱湿热为标的病机认识成为现代临床治疗的主要依据。本例属于阴阳两虚、湿热内蕴之热淋，患者年近5旬，时值围绝经期，肾阳亏虚，不能温煦，则见小腹冷痛、畏寒;肾阴亏虚，虚火上扰，则烦热汗出，舌红苔黄;肾主水液，若关门不利，郁而化热，下移膀胱，则见尿频急热痛。赵老师应用二仙汤加减温肾阳，补肾阴，泻肾火，调冲任。二仙汤方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳，补肾精;知母、黄柏滋肾阴，泻肾火;当归温润养血，调理冲任;同时配伍石韦、蒲公英、萹蓄、冬葵子、炒薏苡仁清利湿热;小腹胀痛加柴胡、沉香、乌药、炒枳壳理气止痛;尿道口灼痛加琥珀活血散瘀，利水通淋，海螵蛸制酸止痛;若膀胱口纤维化可加鳖甲、生龙骨、生牡蛎、皂角刺软坚散结。赵老师临床应用二仙汤加减治疗反复发作的证属阴阳两虚、湿热内蕴之热淋，取得较理想的疗效，患者的临床症状得以控制，复发率明显降低。

2 益肾通淋汤加减治疗脾肾亏虚、湿热下注之血淋

刘某，女，83岁。2009－07－11初诊。患者1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，服用抗生素类药物治疗症状减轻，但反复发作。刻诊:腰痠乏力，尿急、尿频、尿热，纳寐可，大便偏干、量少，舌黯红，苔薄黄，脉弦细滑。既往糖尿病病史4年。尿常规:尿蛋白(PRO)(++)，WBC(++)。镜检:红细胞计数(RBC)56.5个/HP(高倍镜视野)，WBC 19.8个/HP。西医诊断:泌尿系感染。中医诊断:血淋;消渴。证属脾肾亏虚，湿热下注，络脉瘀阻。治宜健脾补肾，清热利湿，活血通络。方用益肾通淋汤加减。药物组成:黄芪 15 g，茯苓 15 g，焦白术 10 g，炒山药15 g，黄精 15 g，龟版(先煎)15 g，石韦15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，丹参15 g，蝉蜕10 g，红花15 g，马齿苋15 g，倒扣草15 g，土茯苓15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2009－07－19二诊，患者尿急、尿频减轻，仍觉腰痠乏力，尿热，纳可，眠安，大便可，舌黯红，苔薄黄少津，脉弦细。尿常规:WBC(－)。镜检:RBC 30.7 个/HP，WBC 3.6 个/HP。药初见效，初诊方去蒲公英、白花蛇舌草、马齿苋、红花、倒扣草，加白茅根 15 g、海螵蛸 15 g、小蓟15 g、茜草15 g、地榆12 g。日1剂，服7剂。2009－09－04三诊，患者腰痠乏力减轻，自觉口干，自汗，偶有尿热，纳寐可，便溏，日行4～5次，舌淡红，苔薄白，脉弦细。尿常规:尿蛋白(±)，BLD(±)。药已见效，二诊方加减，药物组成:炒山药15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，焦白术 10 g，龟版(先煎)15 g，黄精 15 g，麦门冬12 g，浮小麦30 g，石斛 15 g，竹叶 10g，山茱萸 12 g，芡实 15 g，乌药 10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。日1剂，服7剂。患者3周后随访，已无明显不适，遂停药，随访6个月病情未再复发。

按:本例患者年逾八十，病情反复，迁延不愈，症见肉眼血尿，属中医学血淋范畴，病久伤及脾肾，脾肾亏虚，运化失司，水湿内停，聚久化热，湿热下注膀胱，热盛伤络，破血妄行而致血尿;加之久病入络，瘀血阻络，血不循经而行，故外溢脉外，属正虚邪恋，虚实夹杂之证。赵老师认为，血尿者当先清后止，久病者结合祛瘀，对于年老体虚或反复发作者，以扶正而不恋邪、祛邪而不伤正为原则，祛邪与扶正并用，应用益肾通淋汤加减以健脾补肾，活血通络，清热利湿。方中黄芪、茯苓、焦白术益气健脾，炒山药、黄精、龟版补肾固本，丹参、红花、蝉蜕活血通络，石韦、蒲公英、白花蛇舌草、马齿苋、倒扣草、土茯苓清热解毒，利湿通淋，使湿热之邪从小便而出，白茅根、海螵蛸、小蓟、茜草、地榆等清热凉血止血，其中方中黄芪的用量不宜过大，避免其性温生热的弊端。

泌尿系感染反复发作的根本原因是正气不足，抗邪无力，应用补益中气之药提高患者机体抗病能力和免疫功能。现代药理研究表明，在益气养阴、补肾健脾的基础上加清热解毒、活血化瘀中药，既能增强体质，提高机体抗病能力，改变病变部位的血液循环，又能清除余邪，促进纤维组织吸收和肾脏病变的修复，可防止泌尿系感染的反复发作，预防肾功能的进一步损伤［1］。本例病程日久，反复发作，尽管有时会表现为湿热的证候，但不可忽视其正虚，若一味苦寒清热，邪祛而正伤，甚者正伤而邪未祛，故治疗要两者兼顾，扶正祛邪并用。

3 知柏地黄汤加减治疗肾阴不足、湿热留恋之劳淋

张某，女，70岁。2008－09－16初诊。患者40年前曾患泌尿系感染，近2年来反复发作，尿培养以大肠杆菌为多。1周前因劳累诱发尿频、尿急、尿痛，小便后尿道灼热、拘急、疼痛加重，夜间尤甚，小便色黄、淋沥不尽，口干夜甚，喜饮，唇黯，腰膝痠软，乏力，纳可，寐差，大便偏干，日行1次，舌质黯红，少苔，脉沉细。尿常规:BLD(++)，尿蛋白(±)，镜检:RBC 6.8 个/HP，WBC 12.5个/HP。西医诊断:泌尿系感染。中医诊断:劳淋。证属肾阴不足，湿热留恋。治宜养阴清热，利水通淋。方用知柏地黄汤加减。药物组成:知母 12 g，黄柏6 g，生地黄 15 g，牡丹皮 12 g，泽泻6 g，麦门冬 15 g，枸杞子 15 g，百合 12 g，白茅根 15 g，竹叶 6 g，萹蓄 10 g，瞿麦 10 g，蒲公英10 g，石韦10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2008－09－25二诊，患者小便灼热、疼痛及淋沥不尽均有减轻，但尿后仍有尿道不适感，腰膝痠软，纳可，眠欠安，大便可，唇黯，舌质黯红，少苔，脉沉细。尿常规:BLD(－)，尿蛋白(－)，镜检:RBC 0～3个/HP，WBC 2～5个/HP。药初见效，初诊方去瞿麦、枸杞子，加丹参15 g、益母草15 g、炒山药12 g、山茱萸12 g。日1剂，服14剂。2008－10－18三诊，小便后尿道不适感减轻，腰痠，小便色淡，无尿频、尿急、尿痛等，纳寐可，大便调，唇黯，舌质黯红，苔薄白，脉沉细。尿常规:BLD(－)，尿蛋白(－)，镜检:RBC 0～1个/HP，WBC 1～2个/HP。药已见效，二诊方去黄柏、瞿麦、萹蓄、竹叶、枸杞子、石韦，加炒山药12 g、山茱萸10 g、熟地黄10 g、陈皮6 g。日1剂，服14剂病情痊愈。

按:赵老师认为，本例年老体虚，病程日久，且长期服用清利之剂，耗伤阴精，既有湿热留恋，又有肾精不足，口干夜甚，尿道拘急疼痛，舌红少苔，腰膝痠软，为肾阴不足之候，尿频、尿急、尿痛则为湿热留恋所致，若一味清利，则恐伤及肾阴，正气受损，更易感邪，故治疗上需扶正祛邪并用。知柏地黄汤加减养阴清热，利水通淋。方中知母、黄柏、枸杞子、生地黄、百合、麦门冬、牡丹皮滋阴清热;白茅根、竹叶、萹蓄、瞿麦、蒲公英、石韦利水通淋。二诊时虚热减轻，考虑患者唇紫，乃血滞之征，故加活血利水之丹参、益母草，山药益气健脾补肾。三诊时患者尿频等明显减轻，尿常规恢复正常，但肾阴亏虚尚未缓解，且湿热之邪仍需清利，故养阴以补阴精，利湿以祛病邪。淋证治疗早期以实证为主，多用清热清利之品，但病程日久正气亏虚，过用清利则伤正，易于感邪，年老久病者尤当注意。

［1］ 王秀英.中西医结合治疗慢性泌尿系感染15例疗效观察［J］.苏州医学院学报，1994，14(6):578.