节段型白癜风的研究进展

毛秋霞 贾苇雪 肖学敏 李诚让

节段型白癜风的研究进展

毛秋霞 贾苇雪 肖学敏 李诚让

节段型白癜风是白癜风的一种亚型，沿皮神经节段分布。与其他类型白癜风相比，其在临床表现、发病机制和治疗等方面均有其自身特点。临床上具有发病早、皮损不对称、进展迅速的特点，很少向其他部位蔓延，很少伴有其他自身免疫病。病因及发病机制尚不明确，目前有神经学说、遗传学说、免疫学说及三步骤理论等。节段型白癜风的一线治疗是避免诱发因素，局部外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等，快速进展期可考虑系统给予小剂量糖皮质激素；二线治疗为窄谱中波紫外线、准分子激光或氦氖激光等；三线治疗是复色仍不理想，考虑手术治疗。

白癜风；神经节；临床方案；外用药；光疗法；激光疗法

白癜风是一种常见的色素性皮肤病，以皮肤、黏膜或毛发的色素脱失为特征［1］。全球发病率约 0.5%［2］。根据2012年白癜风全球共识大会及专家讨论可分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。节段型白癜风指沿某一皮神经节段分布，单侧不对称的白癜风，少数可双侧多节段分布［3］。目前认为，节段型白癜风在临床表现、发病机制及治疗方面与其他类型不同［4］。

作者单位：210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所皮肤科

1 临床表现

节段型白癜风沿特定皮神经节段分布，常单侧不对称，少数可双侧多节段分布，白斑至中线处中断。但研究发现，皮损并未严格沿皮节或Blaschko线分布［5］。节段型白癜风较其他类型发病早，男女患病率相当，平均发病年龄为15.6岁，皮损好发于面部，其次依次是躯干，颈部，四肢和头皮，很少向其他部位蔓延，3.4%伴有其他自身免疫病［6］。Wood灯光照下皮损呈亮白色。组织病理表现为表皮黑素细胞及黑素颗粒明显缺少，基底层多巴染色阳性的黑素细胞完全缺乏。与非节段型相比，节段型患者的皮损面积较小，皮损数量较少，多单侧分布，同形反应发生率低，并发自身免疫性疾病和晕痣的概率小［7］。节段性白癜风通常进展迅速，常于6～24个月后停止发展，早期可累及毛发，50%患者可出现白发［4］。

2 病因及发病机制

节段型白癜风的病因及发病机制尚不明确，目前有以下几种学说。

2.1神经学说：有学者认为，神经精神因素可导致各种皮肤疾病，如麻风病、白癜风的神经细胞和皮肤细胞在分子、生化、电生理方面相互作用［8］。黑素细胞起源于神经嵴，节段型白癜风沿皮神经节段分布，因此推测，神经机制在节段型发病机制中起一定作用。局部神经损伤如周围神经损伤，臂丛神经损伤等区域可出现白癜风，皮损和边缘区显示神经酪氨酸和血管活性肠肽活性增加［9］。有报道1例13岁病毒性脑膜炎患者，在恢复后出现了节段型白癜风，推测感染改变了神经介质及激素环境，激活细胞免疫反应破坏黑素细胞，出现沿左侧三叉神经分布的节段型白癜风［10］。然而节段型白癜风并非严格按皮节分布，神经肽分布异常并非节段型白癜风所特有，中枢神经系统分泌儿茶酚胺、神经肽等调节炎症反应，因此认为，神经假说可能为炎症反应的旁效应，而非触发因素［11］。

2.2 免疫学说：节段型白癜风表现为中线划分的单侧皮损代表细胞毒性T细胞通过归巢受体从特定区域淋巴结沿微血管传出系统的迁移模式即微血管皮肤归巢学说［11］。研究发现，在伴晕痣的节段型白癜风的皮损中，CD8+T细胞和黑素细胞抗原明显增加，表明细胞介导的免疫反应参与伴晕痣的节段性白癜风的发病机制［12］。然而该学说尚不能完全解释节段型白癜风的特定分布模式，已知该学说参与固定性药疹的发病机制，但后者的皮损并未局限在某段皮神经支配的区域［13］。

2.3 遗传学说：有学者认为，非节段型白癜风的所有表皮黑素细胞基因异常，而节段型白癜风符合嵌合性的黑素细胞基因缺陷［14］。由于部分皮损沿Blaschko线分布，有学者提出了体细胞嵌合学说。受精卵最初的分裂中染色体突变导致机体出现多种染色体细胞系即基因组嵌合体，突变的体细胞形成的皮损和正常细胞形成的皮肤镶嵌存在致皮损沿Blaschko 线分布［15］。Moss［16］提出的皮肤镶嵌模式随细胞种类的不同而改变，黑素母细胞在胚胎期是单细胞迁移，很好的解释了节段型白癜风的皮损并未严格沿皮节或Blaschko线分布。研究显示，节段型白癜风自体表皮细胞移植疗效优于非节段型和混合型，提示非节段型和混合型的自身供体皮肤移植细胞基因受累，而节段型未受累［17］。研究已证实，皮损沿Blaschko线分布的先天或遗传性疾病，如Darier病等局部组织基因突变，进一步证实了遗传学说［18］。但后天或获得性的条纹状苔藓、线状扁平苔藓、线状银屑病、线状皮肤型红斑狼疮、成人Blaschko皮炎等可自然消退，似乎难以用遗传或基因突变来解释。有学者认为，这些皮肤病发病初期的组织学上均有淋巴细胞为主的炎症反应，可能激发了局部基因功能缺陷皮肤形成皮损［15］。

另有学者提出三步骤理论：第一步，外源性因素如搔抓、损伤、紫外线照射或内源性因素如压力、细胞因子引起白细胞介素（IL）2、IL-4等炎症细胞因子和神经肽Y、神经生长因子、血管活性肠肽、肾上腺素等神经肽的释放，导致血管扩张和细胞免疫反应；第二步，抗原提呈增加或由于氧化应激反应增强由黑素细胞弱势亚群形成新抗原，随后形成黑素细胞特异性T细胞；第三步，激活的黑素细胞特异性T细胞在淋巴结输出系统中增殖并迁移到皮肤，通过免疫介导破坏黑素细胞或导致黑素细胞凋亡［11］。该理论第一步，外源性因素如搔抓等可以导致局部皮损，但不会沿特定皮神经节段分布；内源性因素如压力等不是针对局部皮损的因素。因此，该学说尚不能独立阐明节段型白癜风的发病机制。

3 诊断及鉴别诊断

典型节段型白癜风易于诊断。尚需与以下疾病相鉴别：①贫血痣：先天性减色斑，多在出生时即已存在，终身不变，摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处依然如故；②无色素痣：出生时或出生后不久发病，损害往往沿神经节段分布，表现为局限性或泛发性减色斑，境界模糊，边缘多呈锯齿状，周围几乎无色素增殖晕；③获得性色素减退症：有原发病史，皮损局限在原发病皮损部位，暂时性，以后能自行恢复；④斑驳病：为常染色体显性遗传病，皮损出生时即有，最常见于额部，白斑常呈三角形或菱形，合并有白发；⑤无色素性色素失禁症：为常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，主要见于女性，大多在出生时或出生后1年内出现，表现为特殊的蜗纹状排列，呈各种图形，单侧或双侧分布。

4 治疗

欧洲白癜风指南认为，节段型白癜风的一线治疗是避免诱发因素，如神经因素、心理压力，局部外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等，快速进展期可考虑系统给予小剂量糖皮质激素；二线治疗为窄谱中波紫外线（NB-UVB）、准分子激光或氦氖激光等；三线治疗是复色仍不理想，考虑手术治疗［19］。

4.1 外用药物治疗：与非节段型白癜风相比，节段型白癜风外用药物疗效较差［20］。①外用糖皮质激素，如0.1%倍他米松戊酸酯和0.05%氯倍他索丙酸酯，每日1～2次，可连续使用3～4个月；②外用钙调神经磷酸酶抑制剂，如他克莫司和吡美莫司，用于面颈部，每日2次，连续治疗3～6个月，也可用于特殊部位如眶周、黏膜、生殖器［21］，可引起局部感染，如毛囊炎、痤疮等［3］；③外用维生素D3衍生物，如卡泊三醇软膏和他卡西醇软膏，每日2次。

4.2 光疗：Koh等［22］对71例白癜风患者进行光疗，包括NB-UVB、308 nm准分子激光等，复色率≥50%为反应良好，结果显示，泛发型白癜风（62%反应良好）对光疗反应比节段性白癜风（44%反应良好）的疗效更好，光疗的不良反应轻微，包括瘙痒、脱屑、红斑、水疱等。节段型白癜风对光疗反应比非节段型差；光疗治疗节段型白癜风，以氦氖激光疗效最好，优于308 nm准分子激光，NB-UVB最差。

4.2.1 NB-UVB：可诱导白癜风皮损中病理性T淋巴细胞凋亡，酪氨酸酶活性增加，促进毛囊外毛根鞘残余黑素细胞的增殖和迁移，使局部复色。Anbar等［23］对15例节段型和135例非节段型白癜风患者进行NB-UVB治疗，每周2次，根据复色面积评价其疗效，显效＞75%，有效26%～75%，微效≤25%，非节段型48%显效，27%有效，25%微效，但节段型的疗效较差，100%微效。

4.2.2 308 nm准分子激光：与NB-UVB具有相似的生物学和临床效应，具有更深的穿透力，不影响正常皮肤。Do等［24］对80例节段型白癜风患者进行308 nm准分子激光治疗，每周2次。根据复色面积分级，0级为无复色，1级为1%～24%，2级为25%～49%，3级为50%～74%，4级为75%～99%，5级为完全复色。23.8%的患者达到4级复色，20%达到3级，56.2%达到1～2级，没有患者达到完全复色。Cheng等［25］对142例白癜风患者进行308 nm准分子激光治疗后，42%的非节段型患者达到50%的复色，20%的节段型患者达到50%的复色。

4.2.3 氦氖激光：可修复损伤的交感神经细胞和局部微循环，调节皮肤血流量和肾上腺素能受体，有利于黑素细胞生存［26］。氦氖激光可诱导成纤维细胞生长因子和神经生长因子的释放，促进黑素细胞的迁移和增殖［27］，其促使黑素细胞内细胞色素C氧化酶的活性增加，导致细胞内Ca2+增加，脊髓背角神经元磷酸化CAMP反应元件结合蛋白（pCREB）表达增强，最终导致线粒体合成增加和黑素细胞分化［28］。Wu等［26］对40例面、颈部节段型白癜风进行氦氖激光治疗，每周1～2次，3例在（20±4）次治疗后完全复色，6例在（158±32）次治疗后76%～99%复色，15例在（132±76）次治疗后51%～75%复色，12例在（89±47）次治疗后26%～50%复色，2例在（69±45）次治疗后复色 ≤ 25%，2例无复色，并未出现红斑、大疱或色素沉着，且长期治疗眼周未导致视力损害。

4.3 手术治疗：稳定期节段型白癜风是手术治疗的最佳适应证，手术复色率高，如果白斑内多数毛发发白，首选手术。手术包括组织移植（全层钻孔微移植、薄层削片，负压吸疱）和细胞移植（自体培养黑素细胞和非培养的表皮细胞悬液移植），口周、鼻旁、眼睑等非平整部位可采用皮肤磨削法。虽然细胞移植复色率稍差于组织移植，但细胞移植可用于治疗大面积皮损且有更好的美容效果，细胞移植不良反应少见，不良反应发生率最高的是全层钻孔微移植，随后是薄层削片和负压吸疱表皮移植［29］。

Kumar等［30］简化了传统非培养的表皮细胞悬液移植方法，采用一个四隔室培养皿，加入胰蛋白酶，磷酸缓冲溶液后制成单细胞悬浮液，命名为四隔室法，并应用于6例节段型白癜风患者，其中4例达到90%～100%的复色，2例>75%的复色，该方法克服了实验室设施和设备的限制，无需移液管、离心机等，是一种性价比高且简单易行的方法。毛囊移植术适用于治疗毛发区白癜风，可使皮损处白发复色，皮肤颜色融合较好，不易出现瘢痕，但不适用于大面积皮损，且皮损处色素恢复时间慢，Aziz Jalali等［31］对10例节段性白癜风患者进行毛囊移植术，2周后，60%患者在移植毛囊周围出现了复色，6个月后，10例患者出现了2～9 mm的复色区。

手术治疗节段型和非节段型白癜风均有效，超过半数患者可出现>50%的复色，节段型较非节段型复色面积大，且复色效果稳定，不会出现非节段型术后移植皮片的色素脱失，因此认为，节段型手术效果优于非节段型［20］。

4.4 联合治疗：可提高整体疗效，减少复色所需时间及可能的不良反应［19］。主要有光疗联合外用药物、光疗联合抗氧化剂、手术联合光疗等。

其他还有抗氧化剂、遮盖治疗、心理治疗等，尽管通过积极治疗，节段型白癜风可缓解或痊愈，但部分患者仍可能复发，因此，节段型白癜风的定期评估是必须的［2］。

5 结语

节段型白癜风具有特殊的临床表现。发病机制有多种学说，涉及内源性及外源性等多种因素，但发病的起始、中间通路尚未明了，需更多的研究加以阐明。治疗以局部治疗为主，氦氖激光疗效较好，308 nm准分子激光只能达到轻中度的复色（25%～50%），NB-UVB疗效较差，稳定期节段型白癜风适宜选择手术治疗，复色效果好，不易复发。

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Update on segmental vitiligo

Mao Qiuxia,Jia Weixue,Xiao Xuemin,Li Chengrang.
Department of Dermatology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Segmental vitiligo,a subtype of vitiligo,is distributed segmentally along cutaneous nerves.Compared with other types of vitiligo,segmental vitiligo has distinctive clinical manifestations,pathogenesis and treatment.It is characterized by early onset,asymmetric skin lesions,rapid progression,and low likelihood of spreading to other sites or being accompanied by other autoimmune diseases.The etiology and pathogenesis of segmental vitiligo remain unclear,and several hypotheses have been put forward,such as the neural theory,genetic theory,immunological theory and a new three-step theory.The first-line treatment of segmental vitiligo is avoidance of causative factors,topical application of glucocorticoids,calcineurin inhibitors,vitamin D3 derivatives,and oral administration of a small dose of glucocorticoids at rapid progression stage.The secondline treatment is narrow-band ultraviolet B,excimer laser or helium-neon laser,etc.Surgery may serve as the third-line treatment when repigmentation is unsatisfying.

Vitiligo;Ganglia;Clinical protocols;External application drugs;Phototherapy;Laser therapy

Li Chengrang,Email:nylcr72@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.06.014

2010年中央级公益性科研院所基本科研业务费专项（303-05-7059）

李诚让，Email:nylcr72@163.com

2015-01-15）