郭文勤教授治早搏验案举隅

朱哲田 蔡加遇 指导 郭文勤

（黑龙江省中医药科学院·150036）

过早搏动简称早搏，是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动。中医典籍中并无早搏这一病名的记载，但可将它归属于“心悸”、“怔忡”的范畴，从脉象上说属于促脉、结脉、代脉之类。

病案1

辛某，男，18岁，心悸乏力、胸闷气短半月余，于2015年6月初诊。

患者于中考前感冒后，心悸频发、夜间尤甚，在某西医院住院治疗一周，感冒痊愈而心悸不去，多方质询，慕名而至郭老处就诊。

查体：心律不齐，早搏23次/分，心率80bpm，血压126/76mmhg，舌苔淡黄厚腻，舌质红紫，咽红，脉沉结。辅查：心电图：频发室早。Holter：室性早搏27243个，二联律553阵，三联律796阵；房性早搏306个。

观其脉证，一派痰浊血瘀之象，故辨为心悸之痰瘀交阻证，投自拟黄金青白汤加味治疗。

处方：黄连25g，郁金30g，青礞石50g，白芥子25g，羌活25g，远志30g，土虫20g，青皮20g，苦参30g，首乌30g，香附25g，龙齿25g，磁石20g，板蓝根30g，山豆根10g，桔梗25g，连翘40g。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

二诊：服药后心悸发作次数明显减少，偶胸闷气短，仍乏力。

查体：心律不齐，早搏12次/分，心率77bpm，血压120/76mmhg，舌苔白微厚，舌质淡红紫，咽红，脉沉结。加黄芪50g以补宗气。处方十四剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

三诊：心悸乏力、胸闷气短等症状已完全消失。

查体：心律不齐，早搏1次/分，心律72bpm，血压124/70mmhg，舌苔薄白，舌质红紫，脉弦滑。查24小时动态心电图：室性早搏3个；房性早搏0个。病情稳定，前方继服。

按语：水湿停聚而为痰，痰为浊物，停滞上焦则蒙蔽心神，使心之活动逆乱；血液停滞而为瘀，瘀血停留心脉，阻碍心血运行，闭阻心阳，心失所养，则神明自乱，悸动不安。痰饮日久加之瘀血留恋，相互影响，相互交阻，产生痰瘀互结，共同导致了早搏的发生。导师认为，治疗早搏首要解决的应当是痰瘀交阻的病理状况，患者因面临中考，心中压抑，气滞则血瘀，加之风邪携痰湿侵犯心主，扰乱神明，而生早搏。因此，方中以青礞石、苦参化痰，郁金、土虫通络；以白芥子、黄芩等寒热并用，清肃胸中之痰；又辅以青皮、香附行气通脉；加以磁石、龙齿镇静安神；且患者咽红舌红，乃感冒之余邪未祛、留恋上焦，故加桔梗、板蓝根等清喉利咽、解表祛邪。诸药并用，豁痰祛瘀，药到悸初。

病案2

李某，女，34岁，心悸气短、畏寒乏力半年余，加重两个月，于2014年6月初诊。

患者半年前干农活劳累后，出现心悸气短，休息后可自行缓解，无其他伴见症状，未予治疗，近两个月来病情呈进行性加重，心悸发作愈加频繁，难以忍受，时时头晕，伴胸闷气短、畏寒、乏力等证，纳少，寐差，小便清长。为求中医系统诊治，来我门诊就诊。

查体：心律不齐，早搏17次/分，心率54bpm，血压100/68mmhg，舌苔白微厚，舌体胖大，舌质淡紫，脉沉结而迟。辅查：心电图：窦缓，率59bpm；频发室早。Holter：最快心律67bpm，最慢心律38bpm，平均心律49bpm。室性早搏17823个，二联律521阵；房性早搏1个。

观其脉证，一派心肾阳气不足无以温化痰瘀之象，故辨为心悸之痰瘀交阻兼心肾阳虚证，投麻黄附子细辛汤合自拟黄金清白汤加减治疗。

处方：麻黄10g，附子10g，细辛5g，竹茹30g，枳壳30g，陈皮20g，茯苓30g，甘草15，桂枝30，青礞石45g，白芥子25g，苦参30g，羌活30g，郁金30g，藿香20g，佩兰20g，山萸肉25g，菟丝子30g，炮姜25g，干姜30g。七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后服。

二诊：服药后心悸、乏力感减轻，畏寒减轻，无胸闷气短。

查体：心律不齐，早搏11次/分，心率57bpm，血压100/70mmhg，舌苔白微厚，舌体胖大，舌质淡红紫，脉沉结而迟。脉证不变，前方继服七剂。

三诊：服药后诸证明显减轻。

查体：心律不齐，早搏10次/分，心律64bpm，血压100/70mmhg，舌苔薄白，舌体胖大，舌质红紫，脉沉结微迟。辩证同前，改麻黄为15g、附子15g、桂枝40g加强温阳。后患者继服中药六周，已无明显不适症状，查24小时动态心电图：窦性心律，平均69bpm，无早搏，随访三月亦无复发。

按语：导师经近六十年的临床及科学研究后认为：“心病表现于心，根源于肾”，指出早搏的发生虽病位在心，实则是肾虚导致的。患者肾阳不足无以鼓动心阳，推动无力，且肾精不足致心血化生乏源，心之阴血虚少，脉道不利，血液不化，导致了瘀血的形成；而肾主水为水之下源，肺主行水为水之上源，患者肾阳虚衰，下源气化无力，导致上源肺的布水功能失职，聚而成痰，于上焦与心之瘀血相互交阻，从而影响心的生理功能，发为早搏。导师辨证准确，于方中以麻黄附子细辛汤加干姜、桂枝、山萸肉等以温补心肾阳气、益肾养心；再以青礞石、苦参、羌活、郁金等药物豁痰通络，诸药并用，即益肾通脉、又豁痰祛瘀，标本同治，早搏自祛，心率自升。