从寒湿辨治脱发案1则

季飞 贺晓婷 郭立中

1 病案介绍

患者，男，33 岁，南京某社区民警。2014年2月17日初诊。主诉:脱发1年余。病史及病状:自2013年得子始，觉脱发现象较以往明显，一直持续至今，油脂分泌无异常。近半月来，面部陆续新发痤疮，以额部及下颌为著。加之生活及工作原因，入睡较晚、不易且浅，晨起倦怠。平素精神不振，汗出不畅，纳尚可，二便调。舌暗胖边有齿痕苔薄白腻，脉浮紧。中医诊断:脱发。辨证属寒伏太阳，痰湿中阻，营卫失调，气血不畅，发失濡荣。

治法方药:治以散寒除湿，行气健脾，调和营卫，兼以安神。方以桂枝汤合平胃散加减。处方:桂枝20 g、苍术15 g、白芷15 g、藿香15 g、石菖蒲20 g、法半夏20 g、朱茯神15 g、陈皮15 g、远志15 g、南山楂20 g、生姜20 g、炙甘草5 g。7剂，每天1 剂水煎，早、午后各半口服。嘱其服后温覆使汗微出，避风寒。此外，入夜须于23∶00 前入睡。

2014年2月24日二诊:药后症减，脱发明显减轻，原面部痤疮消退后，又略有新发。夜卧提早后，自觉睡眠质量改善。舌淡胖边有齿痕苔白腻，脉滑紧。效则继进，遵上方加制附片(先煎2 小时)60 g、紫菀15 g、升麻15 g、改桂枝30 g、生姜50 g、去陈皮、远志，21 剂。将息如前法。

2014年3月17日三诊:药后脱发几无，面部痤疮大为缓解，即有新发，亦可速消。汗出趋常，汗后无不适。纳寐可，二便调。舌淡苔薄白，脉细紧。患者谓精神转佳，它无所苦，故以初诊方中加制附片(先煎2 小时)60 g、淫羊藿20 g，改桂枝30 g、生姜60 g，去远志、陈皮以巩固疗效。

2 病案分析

脱发症，最早见于《黄帝内经》，称之为毛拔、发落、发堕等。在《素问·上古天真论》中有“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁;……八八，则齿发去。肾者主水……天癸尽矣。故发鬓白……”，认为肾精为五脏六腑之精华，生理情况下的发长、发白、发堕都是肾精(天癸)由盛渐而转衰的结果，而毛发非正常的枯槁坠落更是肾精亏虚，生发无源的表现。《内经》中还有如“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发”、“肾气强则骨髓充养，故发黑……肾气弱则骨髓枯竭，故发白而脱落”以及“肾之合骨也，其荣发也”等论述也都着重突出了肾精的充足与否对头发生长与脱落、润泽与枯槁的重要性。此认识对后世影响巨大，也衍生出血虚、血热等说。如隋代巢元方《诸病源候论》“若血盛则荣于须发，故须发美;若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落”。元代张从正《儒门事亲》中说“人年少发早落或屑者，此血热太过也”［1］。由此，治血成为诸多医家在脱发的证治中偏重的理路，但后世从寒湿论治脱发的亦不乏其人。岳美中先生在“一味茯苓饮治发秃”条下“发秃多因水气上泛巅顶，侵蚀其根，使发根腐而脱落”［2］的阐述为久治不效之脱发的治疗提供了较为新颖的思路。

本案中男子司职民警，平时寝食难安，加之而立之年得子，更是入睡较晚。久之“烦劳则张”，阳气僭越，外张而虚耗。阳气内虚则卫外不固，寒邪趋之，伏于太阳肌表，玄府遏闭，故平素汗出难畅。太阳膀胱，“津液藏焉”，阳虚不得气化而水液蓄积于内，中焦最为恶湿，湿盛则浸溢肌肤，上犯头面，加之气机阻滞，精血更不能上承，“沥涝稼禾”之下，发失濡养而易脱落;痤疮者，因阳气之热性而发，阳郁于上，下无潜降之路，上无升散之力，蕴而化火。故本案为阳虚为本，寒湿为标，虚实结合而作祟。

初诊处以桂枝汤合平胃散加减。对于桂枝汤，当代扶阳学派开山之祖郑钦安有云:“桂枝汤一方，乃调和阴阳，澈上澈下，能内能外之方，非仅治仲景原文所论病条而已。……因思桂枝汤方，原不仅治一伤风证。凡属太阳经地面之病，皆可用得。”［3］以桂枝汤加减可凭温通之力，开皮毛腠理，通脏腑经络，给寒湿以出路，合燥湿健脾，行气和胃之平胃散，便可外散表寒，内除里湿。方中桂枝能“引气机交流于五脏六腑”［4］，又因其性辛温，故可温开太阳，实表之卫气;苍术外能开肌腠而祛除寒湿，内能燥湿健脾，化浊生新;白芷解表散寒，归经于肺、胃、大肠，善通肌肤毛窍;藿香凭芳香之性化浊醒脾;石菖蒲一能化湿和胃，二可安神益智，用在此中焦湿盛，气血运行不畅，心失所养而致的不寐尤为精当;法半夏、朱茯神、陈皮、南山楂化痰湿，行气滞，降浊逆;远志开心神而通肾气，启上交下，与朱茯神、石菖蒲配合共奏化湿安神之功;生姜、炙甘草与桂枝配伍，辛甘化阳，辛温通阳，卫阳畅达，则表邪难附。诸药中苍术、藿香、法半夏、陈皮、石菖蒲、南山楂、炙甘草力在畅通中焦，余药中桂枝、生姜、白芷功宣上焦，朱茯神、远志可通达下焦。所以，初诊方虽着力于中焦寒湿，但纳入桂、姜、朱茯神等后亦可调达上下表里，旨在务必使由表来之邪(伏表之寒)亦从肌表而解。如寒湿能去，中焦得畅，则气血运行无阻，阴阳交通无碍，诸症自然缓解。尤须注意的是，除遣以方药外，嘱其服药后温覆使汗微出，避风寒。这是借外力以温开腠理，祛寒湿之法。

二诊时患者脱发及痤疮均有改善，推断方证相合。在调整作息时间后，其睡眠质量也较前好转。但诊察舌脉，依旧是一派寒湿壅盛之象，应一鼓作气，续法以进。故于原方中加大桂枝及生姜的剂量以增强开表达邪之力，并加以大剂量制附片，先煎2 小时去其毒而取其纯阳刚烈之性，既能鼓荡肾阳，与脾土相合助化中焦寒湿，又可防开表太多而有伤正之虞。结合所诉痤疮新发，当为阳郁于上，阴火散之未尽，故以升麻引气上行，升阳透表，合李东垣升阳散火汤之意;紫菀疏通肺络，并有启菀陈之能，可除肌腠皮毛之瘀毒，得升麻又可力助肺之宣发;去陈皮、远志以防止其扰乱全方宣发上升之格局。三诊诸症俱消，唯脉像细紧，此因寒湿已去，脉道骤虚而充盈不及，应当补肾强筋，理血充脉，已冀收功，这就是遣用淫羊藿之意。这样三诊过后，患者原诉不适都已痊愈，随访近半年亦未诉再发。

3 讨论及感悟

本案中患者初诊之时主要病状有三:脱发、痤疮以及不寐。此三者，虽病形多端，各自有异，但究其发病根本皆因阳气不足，寒湿不化而阻滞中焦，脾胃运转失常，阴阳不相交通，可谓“一源而三歧”。众所周知，中焦为气机升降之枢纽，寒湿困阻，清阳不升，发失濡荣本就能致脱发。另一方面，浊阴不降、阴火(阻遏于上之阳气)不潜更易使头面出现脱发、痤疮等“火象”以及阳气不得潜降之不寐。所以在着手治疗时，应明确处方用药升降出入的格局，在此案中则表现在向外、向下，使皮毛得开，痰饮瘀浊得降。此外，还须注意在宣上通下的同时顾护人体的阳气，阳气盛则阴邪易去，阳气衰则阴凝难消。

初诊时投以远志、朱茯神等安神之品，而“忽视”脱发及痤疮，也是考虑到睡眠对人身阳气影响巨大的原因。在论述常人在白昼时分机体阳气的生理变化时，《素问·生气通天论》记载:“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”这就是说，人在白日的正常活动有赖于阳气的鼓振和推动，及至日暮，就应顺从阳气收藏的本性，静卧而寐，不然可致邪侵害，形衰祚薄。清代曹庭栋在其养生专著《老老恒言》中更是直接指出睡眠对阴阳平复的作用，如“每日时至午，阳气渐消，少息以养阳;时至子，阳气渐长，熟睡所以养阴”。老膺荣等［5］亦认为睡眠质量的好坏很大程度上决定于卫气的强弱(阳气的盛衰)。由古今记载都可以看出，夜间的熟睡对机体阳气的恢复有着至关重要的作用，一定程度上讲，较之于以方药补阳气，注重养生、保证每日有规律的睡眠则更为趋利避害之道。古人认为，早起不宜在鸡鸣(丑时，凌晨1 ～3 时)前，晚起不应在日出后;夜间读书不可超过子时(夜间11 ～凌晨1 时)［6］。反观现代人，夜生活极为丰富，晚上入睡很晚，甚至通宵不睡，阳气滞留于外，不得藏养，徒遭戕伐，而终引虚邪贼风，病之沓来。睡眠质量对人身阳气的有着举足轻重的地位，这也就可以理解初诊时在着力中焦寒湿的同时兼顾患者的睡眠了!

纵观整个治疗过程，初方着力中焦而偏不寐，二方改而针对痤疮，到三诊时脱发、痤疮、不寐均无所苦。仔细观察，自始至终竟未用一味生发乌发之品，而是从中焦寒湿入手，首先为其打开通达肌腠之窍道，继而引之散之，温之化之，最后转而缓补，已期收功。本案中辨证思路独辟蹊径，施治更是旁敲侧击，层次分明，丝丝入扣，以小转方而取得大成效，可见临床辨证依次第而进的重要性。

［1］占永久，詹业顺，张晓杰.“止血”治脱发——“发为血之余”之理论发挥［J］.中华中医药杂志，2014，(5):1524-1527.

［2］张丽丽，梅利君，程少华，等.浅谈脱发之病因病机［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，(3):190-191.

［3］郑钦安.郑钦安医书阐释［M］.成都:巴蜀书社，2006:461-462.

［4］卢铸之，卢永定，卢崇汉.卢氏药物配合阐述［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2012:9.

［5］老膺荣，杨志敏，李艳，等.卫气不利成失眠扶阳助卫治不寐——从《黄帝内经》论不寐的基本病机及治则［J］.辽宁中医药大学学报，2008，(5):23-25.

［6］闫雪，王琦，刘铜华.浅析中国古代睡眠养生术［J］.中华中医药杂志，2010，(12):2082-2084.