柴胡龙牡汤治疗肝郁不寐1例

张喜林

1 病历摘要

患者，男，65 岁，退休干部，2011年10月10 初诊，自述因10年前其妻癌症病逝，故此悲伤过度，连续数日，寢食难安，加之又患感冒，自觉恶寒发热，时发时止，有如疟状，随即不寐，至后每逢感冒后不寐更加明显，经某医院诊为“神经官能症”。嘱每晚临睡前服用安定2 片，谷维素、维生素B1各两片，可勉强入睡，但睡而易醒，或时醒时寐。近半年来症状逐渐加重，于是将安定增至每次服4 片，也不见效。睡时常被噩梦惊醒，甚至昼夜不眠，时而精神失常，狂躁大作，曾一度有自杀之念，令家人亦苦恼不堪;并到多家医院求治，均不见好转。该患者素有烟酒嗜好，伴有高血压病史8年，血压持续在(180/128 mmHg 左右)，长期服用硝苯地平片、马来酸依那普利片、丹参滴丸等降压药可勉强维持。

该患者自发病以来，时常眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，头重足轻，精神食欲较差;患者营养中等，郁郁寡欢，善愁易怒;胸闷脘痞，倦怠乏力;可兼见口苦咽干，心悸健忘，小便短赤，大便困难，舌质偏红，诊之舌苔黄腻，脉弦滑数。诊断:失眠，高血压。中医诊断:不寐，辨证为肝郁气滞、胆热扰心。治法:疏肝解郁，清化痰热，平肝潜阳，重镇安神。以柴胡加龙骨牡蛎汤方加减，处方:炒柴胡18 g、黄芩15 g、半夏12 g、生姜15 g、大枣10 g、人参10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、磁石15 g、琥珀6 g(分3 次冲服)、石决明30 g、大黄10 g、山楂30 g、益智仁15 g、石菖蒲30 g、合欢皮30 g、五味子15 g、远志12 g，7 剂，每天1 剂煎汤，早晚分服。

2011年10月16日复诊。服药后，患者情绪稳定，夜晚能安静入寐3 ～4 小时;二便通畅，头痛大减。

三诊，又服7 剂后梦少寐安，头痛、心悸，健忘亦除，生活起居如常，心烦胸闷、口苦咽干，头重目眩等症状较前明显好转，舌苔由黄腻转为薄白，脉和缓有力。安定减至一天2 片，血压140/100 mmHg。嘱再按原方续服10 剂。

四诊，见此患者神清气爽，面色红润，自述每晚能安静入睡6 小时左右，服药期间并将安定减至每天1 片，降压药只服马来酸依那普利片一天2 片;自我感觉良好，无特殊不适，查其血压118/88 mmHg。再按原方10 剂研末为丸续服;嘱其间断停掉其他所有药物。

3 个月后，门诊随访，自述每晚能安静入睡，起居如常，血压稳定，诸症悉除。

2 分析与讨论

2.1 辨证思路

患者发于强烈精神刺激之后，而致情志郁结，失于条达，出现头目胀痛，心烦易怒，加之邪犯少阳，胆胃郁热，痰热互结，扰动心神所致不寐之象。如《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，本病邪在少阳少阴无疑。故判断本病病位主要在心肝，且与胆脾相关。

“诸躁狂越，皆属于火”，脉弦主肝郁，滑数主湿热，日久肝郁化火，气虚阴亏致使肝阳上亢，故出现血压升高等上述诸症。辨证为肝阳上亢、胆热扰心，且属于实多虚少，虚实夹杂的病症。

本案因由抑郁伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成肝气郁结，情志失常，从而导致气机的升降出入运动的平衡失调，其病理反应，最终导致阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。其病位主要在心肝，与胆脾肾关系密切。

因心主神明，神安则寐。而阴阳气血上奉于心，则心神得养;受藏于肝，则肝体柔和;统摄于脾，则生化不息;气血调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。治疗不寐，若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主;心脾气血亏虚，或心胆气虚，或心肾不交，或心神失养，多属虚证;久病也可表现为虚实兼夹;也可能由瘀血所致［1-5］。

如果不明此理，辨证不准确，不分清虚实，而见症治症，是只看表象而不看本质的头痛医头，因其不能切中病情，往往不能愈病。以治病求本的原则指导治疗，以证象为依据加以综合分析，归纳疾病本质，针对病机施治，才能取得良好的效果。

2.2 用方探讨

柴胡加龙骨牡蛎汤出于仲景《伤寒论》第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，主治太阳病表证误下、邪气内陷少阳，三焦枢机不利，表里虚实同病，升降平衡失调。本方具有疏利肝胆气郁，镇静安神，调和阴阳，宣畅化郁，助阳入阴之功。结合《伤寒论》前后条文，其方证表现主要有少阳证表现，如胸胁苦满，烦惊不安，喜怒，小便不利，时时喜呕，默默不欲饮食，脉弦细数;因误下邪入少阳，胆热内郁则胸满而烦;胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊惕谵语;三焦不利，决渎失职，膀胱气化不利则小便不利;阳气内郁，不得宣达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。此为误治之坏病也，当观其脉证，知犯何逆，随证治之。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐的医理是通过调和阴阳，宣畅化郁，助阳入阴来纠正睡眠紊乱，适应的是伴有情绪症状的不寐症。其方义正如《绛血园古方选注》所说，“柴胡引升阳药以升阳;大黄引阴药以就阴;参、枣助阳明之神明，即所以益心虚也，黄芩除热清里，茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也，龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也，龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵;邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，而临床灵活运用此方，集中起到泻心胆，通神明，解肝郁，兹收安内攘外之功矣。

柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳，通阳泄热，重镇安神之功。从方剂组成来看，是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。方中柴胡、黄芩和里解外，桂枝通达郁阳，以治寒热往来、身重倦怠;龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂;半夏、生姜和胃降逆;大黄泻里热，和胃气;茯苓安心神，利小便;人参、大枣益气养营，扶正祛邪;方中去甘草，免去甘缓留邪;以此12 味之剂，共救伤寒坏逆之法也。诸药相合，散与敛、通与利、温与清，共处一方，达到寒温同用，攻补兼施，安内解外，镇惊安神，使表里错杂之邪得以速解。需要指出的是方中铅丹有毒，今人罕用，故本案以长于镇惊安神的琥珀代之。

从方剂功效和组成来看，运用此方加减亦可治疗肝郁型不寐，主要适用于少阳枢机不利，且肝胆气滞，郁久化热，上扰心神的胸满烦惊，夜卧不寐症。这里就本人临床治疗的一个病案展开分析，探索运用本方治疗肝郁不寐的规律。

3 结语

本文通过柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁不寐的证治探索，深刻感受到情志和心态因素在不寐的发生、发展、预防、治疗过程中起着决定性作用。中医认为不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病［6-7］。随着知识经济高速发展，社会竞争日益激烈，不寐渐趋年轻化，遭受睡眠困扰，是一般大众极为普遍的健康问题。

笔者认为以情志所伤，肝胆郁滞，痰瘀内扰，心神不安为常见，病性以虚实夹杂为主。总之，治疗不寐应掌握3 个要领:(1)注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，以体现“体阴用阳”之意。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴阳平衡。(2)强调在辨证论治基础上施以安神镇静。(3)注意精神治疗的作用。同时还注意活血化瘀法的运用。

柴胡加龙骨牡蛎汤具有镇惊安神，疏肝解郁，益气健脾之效;它起源于《伤寒论》，发展于后世，因化裁之灵活，应用之广泛，效果之佳著，堪称群方之冠，善用者每用每效。现代人生活压力大，患神志病变的人越来越多，病人治不得法，往往病急乱投医，失治误治，致使病情迁延不愈，影响病人的正常生活，如用此方化裁，凡符合肝胆郁热，痰热内扰，胸满烦惊，心神不安者都可选用，均能收到事半功倍，药到病除的效果。

［1］邢佳，王嘉麟，王椿野，等.疏肝泻火养血安神法干预失眠症的临床研究［J］.环球中医药，2013，6(7):500-504.

［2］毛宇湘.路志正教授治疗顽固性失眠经验管窥［J］.环球中医药，2012，5(1):50-51.

［3］郭灵龙，朱芸，万秀贤，等.郭立中教授从肾阳虚辨治失眠验案1 则［J］.环球中医药，2012，5(2):130-131.

［4］李东岳，梅荣，李绍旦，等.和胃安神方治疗原发性失眠的临床研究［J］.环球中医药，2012，5(8):585-587.

［5］田琳，朱建贵，王映辉，等.朱建贵治疗失眠临证经验分析研究［J］.中国医药导报，2012，9(28):109-110.

［6］张丽萍，夏猛.失眠症的治疗现状分析及思考［J］.环球中医药，2011，4(1):66-69.

［7］黎发根，李绍旦，杨明会，等.中医药治疗失眠症作用机理研究进展［J］.环球中医药，2012，5(7):543-546.