王小云教授运用失笑散治疗妇科疾病验案举隅

饶玲铭

王小云教授是广东省名中医，广州中医药大学博士研究生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事妇科临床工作数十载，有着丰富的临床经验和独到的见解，尤善运用古方，疗效显著。在临床中王教授在治疗瘀症、痛症时善用失笑散。失笑散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由五灵脂、蒲黄各等分组成，是治疗血瘀作痛的常用方。王教授常以失笑散加味治疗妇科疾病，兹将其验案举隅如下。

1 痛经

患者，女，45 岁，2012年10月17日就诊。患者因经前腹痛就诊。末次月经日期9月23日，8 天净，第1 至第3 天量多，超长卫生巾5 片/天，湿透2/3，夹少许膜状物，少许腹胀，经前10 余天出现腹痛，以刺痛为主，经前乳胀，腰酸，纳一般，眠可，二便调。前次月经8月27日，量中，膜状物多。舌暗红，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉弦细。处方:生蒲黄15 g、五灵脂10 g，白芍、续断、菟丝子各15 g，香附10 g，木香后下、当归各5 g，每天1 剂，共7 剂。服3 剂后患者腹痛缓解，月经来潮，经量较前减少。

按 痛经的原因有情志所伤、起居不慎或六淫为害等等。但其发生机理均可归于冲任气血郁滞不畅，然气血不畅有虚实之别，因于滞者，行而通之，因于虚者，补而通之;痛经伴随月经周期出现，且经期耗血伤精，故除了冲任气血郁滞外，精伤血耗也是主要病机，因而临床上纯实者少，纯虚者也不多见，而以虚实夹杂为主。《景岳全书·妇人规》指出痛经有寒、热、虚、实之辨。治疗上以养血活血止痛为基本大法，根据辨证而以失笑散随证加味。该患者经前腹痛，经血夹块，以刺痛为主，结合四诊，证属肾虚血瘀，以失笑散活血化瘀止痛，续断、菟丝子补肾，当归、白芍养血补血，调经止痛，香附、木香调理气机，行气止痛。

2 胎动不安

患者，女，42 岁，于2013年3月15日就诊，就诊时现腰酸，全身乏力，口干口苦，少许咽痛，下腹隐痛，无阴道出血，纳眠可，二便调。末次月经日期2月8日，5 天净，量中。舌偏暗，有瘀斑，苔薄白干，舌底脉络迂曲，脉沉滑。辅助检查:3月13日尿妊娠试验阳性。有生育要求。处方:五灵脂10 g、生蒲黄10 g，桑寄生15 g、生地10 g、当归5 g、陈皮10 g、续断15 g。每天1 剂，连服5 剂。随访时患者已无明显腹痛。

按 肾主生殖，妊娠之后胎元稳固与肾的正常功能关系密切。但胎漏、胎动不安的发生机制除常见的肾虚之外，尚有因癥瘕、血瘀等所致复杂病理机制。瘀血内阻，新血不能下注胞宫，胎元失养，可导致胎漏、胎动不安，甚至堕胎;久病入络为瘀，瘀血停滞，加之人流等手术致金创所伤，损伤胞络，加剧瘀血为病，从而引起胎动不安的发生。本案患者孕后下腹隐痛，舌质偏暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲，均提示瘀血内阻之象，结合脉象，辨证为肾虚血瘀。逐瘀安胎法早在汉代张仲景的《金匮要略》中就已有记载，王教授用失笑散合寿胎丸治疗肾虚血瘀型胎动不安疗效甚好。但临床用药不可恣意攻伐，需攻补兼施，否则就会出现非损其子亦伤其母的情况，当遵循“衰其大半而止”之原则。

3 流产后出血

患者，女性，25 岁，2008年5月27日因人流术后阴道流血32 天初诊。患者平素月经规律，2008年4月25日人流，术后阴道流血至就诊时未净，感下腹胀痛。否认人流后性生活史。刻下症见:下腹胀痛，少量暗红色阴道流血，二便调，舌淡暗，苔白，舌底脉络迂曲，脉沉细。辅助检查:5月16日妇科B 型超声提示:子宫双附件未见异常。处方:桃仁、益母草、枳壳各15 g，生蒲黄、五灵脂、红花、当归、川芎、香附各10 g，甘草5 g。煎服，每天1 剂，翻煎。二诊:上方连服5 天后，阴道流血量极少，腹痛减轻，舌淡红，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉沉细滑。处方:黄精、黄芪、白术、毛冬青、香附、枳壳、白花蛇舌草各15 g，生蒲黄、五灵脂、当归各10 g。煎服，每天1 剂，翻煎。三诊:二诊服药一周后阴道出血干净，7月15日月经第二天复诊。

按 胚胎排出后子宫脉络必然受伤，血液运行紊乱，瘀阻胞宫不下而致出血。《灵枢》言:“有所堕坠，恶血留内。”故血不归经，日久不净。何梦瑶《医碥》云:“瘀败之血势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实弱强，必去无疑。”“瘀”是其病机所在，只有祛除胞内瘀块及旧血、恶血，使新血滋生，血液运行方能循常道，出血乃止。该患者人流术后阴道出血未净，血色暗红，舌质淡暗，舌底脉络迂曲，故辨证为血瘀证。一诊治法以活血化瘀，祛瘀生新为主。以失笑散合生化汤加减，全方共起活血化瘀、理气止痛之效。瘀久生热，故二诊在化瘀基础上，适当加入清热之品:毛冬青、蛇舌草，又恐病久耗气伤阴，以黄芪、白术益气扶正，黄精滋肾填精。三诊时阴道出血干净，并月经已经复潮。王教授使用失笑散加味祛瘀止痛，促进瘀血排除，取得满意疗效。

4 月经病

患者，女，30 岁，2012年9月12日因经期延长半月方净就诊，患者2012年5月难免流产行清宫术，术后月经半月方净，末次月经日期8月31日，14 天净，痛经，前5 天量少，第5 天量稍多，夹血块。刻下见:带下稍多，色微黄，无阴痒，时有下腹刺痛，口干，大便硬，舌暗红，苔白，舌底脉络迂曲，脉细涩。处方:生蒲黄15 g、五灵脂10 g、毛冬青25 g，赤芍、川萆薢、枳壳、泽泻各15 g，厚朴10 g，每天1 剂，共14 剂。二诊:时值月经第5 天，量偏少，面部痤疮，经期增多明显，乳房胀，舌脉同前，患者9月月经12 天方净。上方去毛冬青、川萆薢、泽泻、厚朴，加郁金行气化瘀，加益母草活血化瘀，每天1剂，共7 剂。三诊:患者面部痤疮减少，无明显不适，舌暗红，苔白，舌底脉络迂曲，脉细滑。予上方去郁金、牛膝、麦冬，加白术、茯苓，每天1 剂，共7 剂。四诊时患者经期已为8 天净。

按 血瘀型经期延长的病机为外邪客于胞内，邪与血相搏结成瘀，瘀阻冲任，新血不能归经，经血妄行所致。本案中综合四诊资料:下腹刺痛、口干、舌暗红、舌底脉络迂曲、脉细涩，辨证为血瘀证。王教授治疗血瘀型经期延长者常用失笑散为主方，根据兼夹证加味对症用药。方中蒲黄活血止血，五灵脂散瘀，二药合用，有活血散瘀止血之效。一诊时兼有湿热之象，辨证为湿热瘀阻，治疗上失笑散加味活血化瘀，并加用清热利湿之药，以达祛除湿瘀之效。二诊时湿气已去，兼有气滞之象，治疗上去清热利湿之药，加用行气化瘀之药，以气行则血行。三诊时经后又显湿象，以白术、茯苓健脾渗湿，祛湿不伤正，经治疗后患者经行时间逐渐缩短。此外失笑散还可用于血瘀型月经过多、崩漏等月经病。

5 小结

失笑散出自宋代《太平惠民和剂局方》。吴于宣曰:“是方用灵脂之甘温走肝，生用则行血;蒲黄甘平入肝，生用则破血;佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有其推陈致新之功。”《医方集解》曰:“此手足厥阴药也，生蒲黄性滑而行血，五灵脂气臊而散血，皆能入厥阴而活血止痛，故治血痛如神。”《血证论》曰:“本方所治诸痛，均为瘀血内停，血行不畅所致。方中五灵脂、蒲黄相须合用，活血祛瘀，通利血脉，而止瘀痛。”王教授运用失笑散治疗妇科疾病的关键在于“血瘀证”，需抓住瘀血内停、血行不畅的病机，做到辨证准确，才能收到良好效果。她认为方中二药配用，不仅能活血，而且能止血，共奏祛瘀止痛，推陈致新之功。失笑散虽然药性平和，但应用时亦注意不能滥用，血虚证、无瘀血者禁用。