肿瘤治疗中现代物理消融技术的中医属性探索

朱晓丹 安超 李泉旺 胡凯文

随着现代物理学、影像方法及计算机在医学领域的应用，物理消融技术已经成为肿瘤治疗不可或缺的重要组成部分。物理消融通过微创或无创的方式，采用热或冷效应，杀灭肿瘤细胞，尽量减少对周围正常组织产生损伤，创伤小，副作用少，方法多样，疗效满意。目前临床上应用最为广泛的有射频消融、微波消融［1］、高强度聚焦超声［2］、激光消融［3］等热消融技术，和液氮、氩氦刀等冷消融技术［4］。以中医基础理论为指导，从中医学的角度诠释现代物理消融技术，使其在应用中有理可依，有法可循，将有助于更好的提高临床疗效。

1 现代物理消融技术概述

射频消融是一种热凝固疗法，即借助于超声或CT 等影像技术引导，将电极针直接插入肿瘤内，利用频率较高的交变电场产生射频电流作为加热源［5］，局部温度增高(中心温度可达100℃左右［6］)使肿瘤组织迅速发生凝固性坏死。微波消融治疗是通过影像技术的引导，将植入式微波天线插入肿瘤中心，在短时间内产生局部60 ～100℃的高温，即通过对生物组织的内源性加热使肿瘤原位灭活或局部根除［7-8］。高强度聚焦超声主要通过高热效应和空化效应灭活肿瘤细胞，可在短时间内(约1 秒)使靶组织温度升高到70 ～100℃，导致蛋白变性，使靶组织产生不可逆凝固性坏死［9］。激光消融通过经皮穿刺，将有孔道探针直接插入靶组织，再经孔道置入光纤，由其导入的激光能量向周围扩散，光能转化为热能，以高温损毁组织，使组织凝固坏死［3，9］。冷冻融以超低温作用于靶组织，导致细胞发生不同程度的不可逆性坏死，使肿瘤超微结构及环境发生改变，阻碍肿瘤生长［10］。目前液氮冷冻疗法已逐渐被淘汰，应用最广的是氩氦刀冷冻消融。在CT 或B 型超声引导下将氩氦刀刀头经皮准确穿入肿瘤中心，可籍氩气在刀尖产生急速绝热制冷效应，在几秒钟内将肿瘤组织温度降低至零下100℃以下;又可籍氦气在刀尖产生急速制热效应，迅速将冰球解冻及急速升温至50℃。冷冻时肿瘤细胞内形成冰晶，快速升温使细胞内的冰晶爆裂，癌细胞坏死［11］。

2 物理消融的中医本质——毒

恶性肿瘤一旦形成，就具有迅速生长、扩散和流注等特性，必须及时采取以毒攻毒的手段，最大限度的给予消灭。以偏纠偏、以毒攻毒之法，古已有之。宋代东轩居士《卫济宝书·痈疽五发篇》:“猛烈之疾，以猛烈之药，此所谓以毒攻毒也。”而以毒攻毒的现代含义，不仅局限于中药内服外治，还应包括各种医学手段:手术、放疗、化疗和局部治疗等［12］。物理消融技术，利用温度的偏性，以毒攻毒，摧毁肿瘤细胞，自当包含其中。

毒，在中医里有多层含义。从治疗意义上讲，即是指治疗药物的偏性、纠正作用。药物之所以能针对病情，发挥治疗作用，是由于具有若干特性，前人称之为“偏性”，意指以药物偏性纠正疾病的阴阳偏盛偏衰。《素问·五常政大论》曰:“是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”［13］后世明代张景岳《景岳全书·类经·疾病类·五脏病气法时》对毒之偏性做了进一步阐释:“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气;其味之偏者，药饵之属是也，所以祛人邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏盛耳，而欲救其偏，则惟气味偏盛者能之，正者不及也。”清代医家徐灵胎也有论述:“凡药物之用，或取其气，或取其味，……各以其偏胜，而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑，深求其理，而自得之。”

药饵之偏性，以“毒”概之。现代物理消融技术，是以温度骤变，极热或极冷效应直接杀伤消灭肿瘤细胞，是中医“大寒大热之品”概念的延伸。因此认为，现代物理消融技术，具有中医疗法中“毒”的属性，亦可以“毒”名之。

3 物理消融的阴阳属性分类

《淮南子·天文训》:“道始于一，一而不生，故分为阴阳。”《黄帝内经·阴阳离合论篇第六》:“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。”［13］物之可分阴阳者，在于其共性之“一”。一而后，可分阴阳。现代物理消融技术，皆是以温度的骤变，即大寒大热为治疗手段。从产生的温度效应来讲，可以进行阴阳属性分类。

热消融包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声和激光消融，主要产生组织细胞性蛋白固化，继而引起组织坏死，使肿瘤组织原位灭活，从而达到局部根治肿瘤的目的。热消融的物理源虽然不同，但它们使细胞即刻发生凝固坏死的热生物机制是相同的［14-15］。产生热效应，以高温破坏肿瘤，至热至阳，可认为是中医所谓的“热毒”。冷消融目前以氩氦刀为主，超低温冷冻引起癌细胞死亡的机制是细胞的脱水、皱缩，细胞电解质毒性浓缩和PH 值改变，细胞膜脂蛋白成分变性，细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤，血流瘀滞和微血栓形成，以及免疫作用［16］。这种产生寒效应，低温摧毁肿瘤细胞的消融方式，至寒至阴，归为“寒毒”。

4 中医理论指导下选择不同消融技术

尤在泾曾言:积阴之下，必有伏阳［17］。以中医基础理论为指导，应用“微观辨证”方法，借助于现代诊断技术，发现肿瘤在体内明显占位，其体有形可征，属“阴”，即“体为阴”;且肿瘤具有生长发育趋势，局部温度升高，具有“阳动”的功能，即“用为阳”。因此肿瘤生于阴而长于阳，是一种阴阳合体的邪气，具有生命属性［18］。

任何一种物理消融技术，以极偏之性，可以直接杀灭肿瘤细胞，摧毁瘤灶，但是因其阴阳属性的不同，治疗作用各有侧重。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气，阴成形。”张介宾解释为:“阳动而散，故化气;阴静而凝，故成形。”热消融技术，为阳毒而制阴，以毁其体为要。至热至阳，可以抑制或阻止无形之气凝聚成有形之邪，即抑制阴成形的过程。有人研究热消融治疗不但能直接杀死肿瘤细胞，其热效应也能促使肿瘤抗原的暴露和释放，在一定程度上诱导宿主主动免疫效应，还可以增加局部血流和淋巴液循环，加快组织再生和修复能力，提高机体免疫反应［9，19］。冷消融技术，为阴毒而抑阳，以制其用为主。至寒至阴，抑制或阻止肿瘤阳动之性，抑制其阳化气的过程。寒主收引，性凝滞，冷冻可使小血管收缩甚至凝结形成血栓，有较好的止血作用。具有止痛效果，能刺激机体免疫反应，激活抗肿瘤免疫，从而抑制残留癌细胞，并且防止或减少术中癌细胞扩散。动物实验表明，使用氩氦刀冷冻、射频、微波消融治疗兔VX2 肝癌的研究中，氩氦刀冷冻在减少肿瘤残留和转移方面，优于射频和微波消融［20］。

目前临床上对微创消融技术的应用，主要集中在实体肿瘤，对于冷热消融手段并无明确的选择性。《本经》曰:“疗寒以热药，疗热以寒药。”《素问·至真要大论》谓:“寒者热之，热者寒之。”提出了寒热治则总纲。因此，对肿瘤局部进行辨证，根据阴阳属性不同，选择不同的消融方式，将会更加符合中医理论对现代技术的指导。尤其是PET/CT 在临床的应用，将结构和功能成像相结合，使对肿瘤的局部辨证成为可能。根据中医理论，局部代谢较高，生命活动旺盛，为阳证，当首选氩氦刀冷冻治疗。局部代谢不高，生命活动不旺盛，为阴证，可先考虑热消融如射频、微波等治疗。从脏腑角度来说，例如肝脏功能主动、主升，为阴中之阳，可考虑首选选择冷消融方式，以寒毒制其用。胰腺主运化水谷，阳气最易受伤，为阴中之阴，可优先选择热消融手段，以热毒毁其体。临证时，需根据临床实际，在中医理论指导下，辨证选择消融方式。

5 小结

物理消融技术在临床广泛开展，疗效肯定。但以中医基础理论为指导，局部辨证为依据，实施个性化的消融方案，是新的理念，还有待于大规模随机对照研究充分论证。中医理论为体、现代技术为用的肿瘤“物理消融治疗”新模式正逐渐形成，并渐趋成熟，对发展中医外治理论和实践具有重要意义。

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