刘景源教授辨治胸痹经验

郑丰杰

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅［1］。现代临床常见的心血管疾病如冠心病、心绞痛等，多属于中医学“胸痹”范畴。刘景源教授系第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作40 余载，学验俱丰，在内科杂病的诊治方面积累了丰富临床经验，疗效卓著。笔者有幸跟师侍诊，获益颇丰，现将其辨治胸痹经验介绍如下。

1 溯病机，宗本虚标实

胸痹是以“胸”言病位，以“痹”名病机。《灵枢·本脏》载“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，指出胸痹与肺有关。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》不但明确提出胸痹病名，并系统地阐述了其病因病机与主证，谓“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，指出胸痹心痛是由于胸中阳气不足，下焦阴邪偏盛，痰浊寒饮上乘阳位，搏结于心胸，阻塞气机所致。刘景源教授认为“责其极虚”，一语中的，指明了胸痹病的根本病机所在，即虚是胸痹之本，临床应该给予充分重视。然到底虚在何处?仲景续云:“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”上焦，即胸中，为心肺所居之处;阳虚，即胸中阳气虚衰，当是指宗气而言。《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”对此，尤怡《金匮要略心典》曰:“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣;阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。”［2］

“责其极虚”、“阳虚知在上焦”强调了阳气虚是胸痹发病的内因，而“以其阴弦故”则强调阴邪亢盛是其外因。仲景所言“平人无寒热，短气不足以息者，实也”与“责其极虚”，看似矛盾，实则对比发明，提示胸痹在发作时多以标实为主，恰恰反映出胸痹主要病机为心脉痹阻，本虚标实，虚实夹杂。盖气为血帅，气行则血行;阳气不足，无力推动血液正常运行，久则瘀;气虚不能敷布津液，则痰浊阻滞;胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞则痹而疼痛。因此，刘师认为:胸痹之病总属本虚标实，气血阴阳俱虚是胸痹的发病根本;气滞、寒凝、血瘀、痰阻、水停，痹阻心脉是胸痹的病机关键，故察气血、审阴阳，辨痰、水、瘀、寒是胸痹的审证要点。

2 立治法，重通阳化浊

《素问·调经论篇》云:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰“痛则寒气多也，有寒故痛也”，指出寒邪凝滞，痹阻心脉而痛。仲景遵“寒淫所盛，平以辛热”原则，针对阳伤胸痹，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳，并创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤等9 方(九痛丸大多认为系后人所附，非仲景方)，其中通阳祛邪者8 方，补虚者1 方;用药20 种，以白酒、桂枝、干姜、人参、蜀椒、附子、乌头补阳益气，以瓜蒌、薤白、半夏、生姜、橘皮、厚朴等行气化痰散结，以茯苓、白术、薏苡仁等健脾运化水湿。正如俞嘉言《医门法律·痹证》所言“盖胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。仲景微则用薤白、白酒以通其阳，甚者用附子、干姜以消其阴。以胸痹非同他患，补天浴日，在医之手眼耳”［3］。基于以上认识，刘师常引《临证指南医案》所述“胸痹伤阳，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳”［4］，认为通阳化浊是为胸痹基本治法，指出治胸痹当以通阳益气为主，务使胸中气机通畅，方能推动血液运行，运化水湿，宣散寒邪，如此血脉得以濡养而痹痛缓解;进而根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血，随证变治，方能取得事半功倍的效果。

刘师认为胸痹的治疗，当以补为本，以通为用，通补结合，补虚泻实。补本则独重心脾，盖心主血而贯宗气，培补宗气可使心脉充实而流畅全身;化浊则须辨明气滞、寒凝、瘀血、痰湿、水饮等饮邪之不同，气滞当调，血瘀可逐，痰阻应豁，停饮可化;若两种或多种浊邪相摶为患，则择其善而并用之。然于浊邪之辨，刘师十分重视舌脉，如咳唾痰浊固为辨痰阻之力证，然必察于舌，凡苔腻或白或黄，纵无咳唾痰浊，亦可以痰浊或痰热内蕴视之;若得“沉滑无力”或“滑数”之脉，则更属痰浊壅滞;再如舌痿唇青固是瘀血内阻，但凡心痛如刺如绞，舌有瘀斑、瘀点，多从瘀血论治。刘师并不推崇一见胸痹心痛就不加辨证，而惟用活血化瘀止痛之法，妄投攻破，不但无助于心脉畅通，反有耗气破血之弊。盖心为阳中之太阳，其生理是以阳为主，而并血脉。故而提出，不论虚证、实证或虚实夹杂，治当终使心阳之气通达、血脉流通，“以补为主，以通为用”的通阳化浊之法，理应在胸痹的诊治中得到重视和肯定。这一认识，与清代以前医家治疗胸痹心痛以温里通阳药为基本药物，理气、活血、化痰是其增效和辅助配伍的用药规律相一致［5-6］。

3 组方药，精合方加减

仲景有云“胸痹之病，喘息咳唾……关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”、“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”、“胸痹，心中痞气……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”、“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”等，选用半夏、瓜蒌、厚朴、枳实等药，化痰开结、宽胸理气、温运阳气，主治痰结胸中闭阻气机所致胸痹。由此可见，仲圣辨治胸痹，因阳虚阳郁、阴寒浊邪，痹阻轻重微甚不同，已为后人垂万世之法门。刘师对此推崇备至，临证常从方证(病机)相应角度出发，依仲景所言“病皆与方相应”，合方辨治加减，融瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤等，合为一方。因胸痹之病，有偏气与偏饮、痛与胀之不同，并常相兼而作，故而合方，以力求全面而切于实际，俾上焦之寒得宣，上逆之阴浊得降，胸痹方解。

如此合方，看似罗列《金匮》疗胸痹诸方药，假兼备以幸中，实不知刘师治学上溯内难伤杂，下及东垣叶吴诸家之学，且博览深思，知源识流，融会贯通;虽时方、验方亦很重视，并撷采所长，运用独具匠心。如气阴两虚者，合以生脉散或生脉保元汤，益气滋阴;气血瘀滞则加丹参饮或冠心2 号方，活血化瘀，行气宽中止痛;阴寒凝滞则以宽胸丸，散寒通阳。此外，刘师临床最重辨证施治，强调治病求本，活法随机，如既有补阳通阳之桂枝、薤白、姜附，亦常以生地、阿胶、麦冬等滋阴养血;不仅以人参、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁等益气安神，而且以桑寄生、杜仲、牛膝等补肾填精;既有调气的枳实、桔梗、枳壳、香附、郁金，亦有祛痰化浊的瓜蒌、半夏、南星，活血止痛的丹参、红花、桃仁、延胡索及平肝清热之天麻、钧藤、菊花等。总之，刘师组方用药，通阳而不耗气、滋阴而不碍阳，通补兼施，温而不燥，滋而不腻，以平为期。

4 病案举例

患者，男，59 岁，2013年9月16日初诊。形盛体胖，冠心病10年。2003年因心前区阵发性剧烈绞痛，住国外医院确诊为心绞痛，经治疗缓解。近日，因劳累、心痛发作频繁且程度愈来愈重，故来求诊。症见:心前区疼痛每日4 ～5 次，须含硝酸甘油方能缓解，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，便溏寐差，自汗盗汗，恶风寒，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚。现代医学诊断:稳定性心绞痛。中医诊断:胸痹，证属胸阳不振，气阴两虚，气滞痰瘀，血脉痹阻。治法:通阳化浊，心胃同治，予瓜蒌薤白半夏汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等合方化裁。

处方:瓜蒌皮15 g、薤白15 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、茯神30 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、橘皮15 g、枳实10 g、生姜3 片、党参30 g、麦冬10 g、五味子6 g、生黄芪30 g、炒白术30 g、防风10 g、川芎10 g、红花10 g、丹参20 g、檀香10 g、砂仁10 g、乌枣20 g、生地黄10 g、阿胶10 g、荜茇6 g。水煎服，每天一剂，分3 次饭前1 小时温服。

上方服14 剂，觉体力渐增，心前区疼痛发作频率减为2 ～3 次，疼痛减轻，且发作时隐痛可忍，但仍心悸气短，脉沉细而弱，舌质微黯。上方加减继服2月，除劳累后偶有心慌、心前区隐隐刺痛外，别无不适。

按 本例胸痹，气短疲乏，自汗盗汗，便溏，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚，以心气血两虚为本;心中痞塞而痛，苔厚腻，为痰湿水饮;心前区刺痛、舌黯则瘀阻脉络。治当通补兼施，补则心胃同治，益心阳、健脾气、养阴血，以气血同补、心胃同治;通则行气化痰、活血消瘀。故以瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳、豁痰开结，加桂枝以鼓振心阳，则不但专于补，而又能驱逐阴邪;用人参汤、生脉饮、复脉汤，益气养血，玉屏风固表实卫;茯苓杏仁甘草汤宣肺利水，橘枳姜汤和胃降气，丹参饮活血化瘀，行气止痛;诸药合用，共奏通阳化浊之功。

［1］周仲瑛.新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:142-143.

［2］孙中堂.尤在泾医学全书·金匮要略心典［M］.北京:中国中医药出版社，1999:126.

［3］陈熠.俞嘉言医学全书·医门法律［M］.北京:中国中医药出版社，1999:259.

［4］黄英志，叶天士医学全书·临证指南医案［M］.北京:中国中医药出版社，1999:128.

［5］陆一竹，李园白，毛静远，等.胸痹心痛古代文献用药规律及聚类分析［J］.天津中医药，2013，30(10):629-631.

［6］王俊霞，年莉，周志焕.古代胸痹心痛方剂配伍规律研究［J］.中医学报，2014，29(4):610-611.