中西医结合眼科学临床实践教学改革探讨

唐勇华，李淑琳，韦丽娇，何昭华

（广西中医医药大学附属瑞康医院，广西 南宁　530011）

教学研究

中西医结合眼科学临床实践教学改革探讨

唐勇华，李淑琳，韦丽娇，何昭华

（广西中医医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011）

中西医结合眼科学；临床实践；教学改革

中西医结合眼科学是我校中西医结合临床、中医外科、骨伤专业等学生的选修课程之一，又属考查科目，往往不被学生重视。作为临床教学的一部分，本学科的教学内容多、学时少，大多数学生在理论知识方面往往掌握不够，充分体现在临床教学实践中。在多年的临床教学实践中，笔者发现存在不少问题，教与学的矛盾也越来越突出。因此，如何提高中西医结合眼科学临床实践教学的质量和效率是目前面临的艰巨任务，笔者与同行探讨如下。

1　眼科临床实践教学存在的问题

1.1眼科临床实践教学存在课时少、学生人数多的问题中西医结合眼科学理论课约20学时，见习仅4学时（中西医结合眼、耳鼻喉、口腔科学总见习12学时），而学生人数较多，多的班级达150多人，少亦有50人左右，不可能同时都来见习，一般要分为多组，每组均有15人左右。因一般仅有1次见习机会，要想把眼科的常见病种系统地见习是不可能的。而眼科临床实习一般仅为1周，每次进科的学生约3～5人，由于时间很短，学生进科后尚未完全适应，就已经出科，加上一些老师责任心不强，教学意识淡薄，应付了事，学生普遍反映在眼科病房实习没有多少收获。

1.2学生对眼科临床实践教学不重视眼科学是以形态学为主的临床学科，是一门操作性、实践性很强的学科。由于眼科专业的特殊性，许多临床体征须经过仪器设备检查，学生难以掌握。况且大部分学生眼科基础理论知识薄弱，加之认为自己以后不会搞眼科专业，学生在眼科临床学习上缺乏主动性和积极性。目前医学生的就业压力很大，大多数学生均不愿意到基层医院工作，而大、中城市或大医院医学人才趋于饱和，且学历要求很高，医学生在临床实习期间，特别是后期，不得不忙于找工作，从而分散学习精力。另外，医学生的“就业难”自然导致学生的“考研热”。学生又不得不把大量精力花费在考研的复习准备上，择业与考研严重影响了学生的临床实习，导致临床教学效果较差。1.3教学医院眼科有限的教学资源不能满足临床实践教学的需要随着医学院校招生规模的不断扩大，医学生人数愈来愈多，选择或分配到我院见习、实习的医学生人数较多。一方面，我院眼科病床约30张，患者来源相对固定，门诊量不足，住院患者及病种不够多。另一方面，我院眼科医务人员比较少，工作比较繁忙，仅能抽出1名见习带教人员；实习大多由年轻的医生带教，高年资的医生很少有时间参与，教学质量难以保证。有限的教学资源难以满足教学需要的矛盾越来越突出，在临床实践教学环节显得尤为突出。

2　眼科实践教学的改革和优化设计

如何提高眼科实践教学质量，是带教老师面临的挑战。笔者认为，首先要培养学生对眼科学的学习兴趣，兴趣是学习最好的老师。要激发学生的学习兴趣，我们必须对现有的教学模式及教学内容进行改革，在眼科的实践教学改革中增加学生参与及动手的机会，培养学生分析问题、解决问题的能力。近年我院眼科教研室对临床实践教学的教学模式、教学内容进行了改革和优化设计。

2.1临床见习教学内容优化设计及教学模式改革我校中西医结合眼科学见习课时很少，4学时，一般仅有一次临床见习机会，要想把眼科的常见病种系统地见习是不可能的，因此见习课要有所侧重。眼睛是非常精细的器官，诊治眼病要利用现代的科学检查手段，对器械依赖性很强。见习中应着重于教会学生怎样处理患者，掌握眼科的检查方法、检查技巧和眼科器械的使用。我院中西医结合眼科学临床见习教学内容优化设计及方法如下:由2名有经验的老师专门负责眼科见习，以段俊国主编的《中西医结合眼科学》第五章眼科检查与诊断、第六章眼科治疗概要内容为主。目的是在有限的时间内让学生掌握眼科常用检查的操作及记录；掌握眼科常用外治法的操作，熟悉眼科治疗器具和常用手术器械。只有掌握了眼科的检查方法、检查技巧和眼科器械的使用，才能为以后临床实习打下良好的基础。在准备临床见习的前一周，先让学生进行课前预习及观看眼科检查和治疗多媒体课件、视频等，为临床见习做好充分的准备。临床见习的第1学时，首先由带教老师对眼科常用检查操作及记录进行讲解，包括视功能检查（视力检查、视野、色觉等）、外眼检查、眼球前段及裂隙灯显微镜检查、眼压检查等，选几名学生充当病例示范操作。第2学时，学生分组进行互相检查练习，其中眼底检查要求每名学生扩瞳1只眼，方便互相检查。课后提供手持式检眼镜练习。第3学时，选择1～2位准备第二天手术的患者，进行术前准备，带教老师对眼科常用外治法讲解、示范操作，包括滴眼药水、结膜囊冲洗、泪道冲洗、涂眼膏、包眼等方法及注意事项，并在对该患者的病种进行讲解及提问，这样使学生既掌握该病种，又了解眼科常用外治法，一举两得。第4学时，学生分组互相检查练习，选几名学生充当病例示范操作，带教老师把关，随时进行纠正。

2.2临床实习优化设计及教学模式改革根据广西中医药大学医学生毕业实习手册，医学生实习大致分为三个阶段进行:①随诊阶段，主要是跟随带教老师进行诊治工作，即熟悉阶段。在门诊实习的学生，此期主要是熟悉门诊的工作常规，老师接诊患者的方法，包括四诊及体格检查，用药处方的特点等，要求学生背熟各类常用处方、常用药物的剂量，掌握门诊病历的书写。在病房实习的学生，应了解病房的工作规律，带教老师接诊患者、查房的方法，学会住院病历的书写，各类医疗文件的书写方法，熟悉各种检查、诊断、技能操作的方法。本阶段要求实习生多看、勤记，掌握临床工作的各种基本知识和技能，以尽快进入第二阶段实习。②试诊阶段。实习生在掌握临床工作的各种基本知识和基本技能后，可进行试诊，带教老师应根据本科室的实际情况及实习生的具体能力，选择适当的患者让学生进行试诊。实习生通过四诊，进行辨证、立法、处方、用药，写下完整的诊查记录及处方，交带教老师进行修改，带教老师及时向学生指出不足之处及应注意的地方，以促进其进一步提高。③独立应诊阶段。在此阶段，着重在于培养学生的临床思维及独立分析问题、解决问题的能力。实习生应独立运用各种诊治手段，运用理、法、方、药的特点，并结合西医的治疗方法，对患者进行诊治。要求带教老师严格把关，既要大胆放手，又要高度负责，随时纠正实习生工作中出现的错误，对实习生的处方要进行审查签名。三个阶段的实习时间，由带教老师根据学生的基础知识和工作能力灵活掌握。

2.2.1眼科临床实习优化设计我校眼科临床实习安排一般仅为1周，实际仅为6天，为了能在有限时间内让学生把握教学重点，调动学生学习的积极性，提高眼科临床实习质量，我们对眼科临床实习进行了优化设计，具体如下:进入眼科实习的学生，由教学秘书统一安排，分组管理，以门诊与病房实习相结合，由2～3名高年资医师负责门诊带教，病房医师负责病房带教。实习生入科的第一天（星期一）安排在门诊，上午跟随带教老师及门诊护士，熟悉眼科诊疗步骤，眼科常用检查的操作，熟悉眼科治疗器具和常用手术器械。下午协助带教老师处理门诊患者，观看眼科检查和治疗多媒体课件、视频录像，掌握眼科专科检查的常规方法及应用技巧，熟悉眼科常用外治法的操作。晚上到病房熟悉眼科住院患者，由值班医生负责指导，重点熟悉一些常见的病种，并协助老师处理急诊患者。入科的第二天（星期二）安排在门诊，上午协助带教老师处理门诊患者，在老师指导下书写门诊病历，结合病史、专科检查及实验室检查，对病历进行综合分析、做出诊断及提出治疗方法。下午及晚上到病房，由带教老师负责指导，熟悉住院患者，每位学生选择2～3位患者，亲自与患者接触，全面了解其病情，为大查房做准备。入科的第三天（星期三）安排在病房，上午参与大查房，查房老师根据学生已重点掌握的患者进行提问，由学生解答，老师进行点评；并参与病历讨论，书写病历讨论、病程记录，带教老师点评。下午协助带教老师处理住院患者，或参观手术。入科的第四天（星期四）上午安排在门诊，协助带教老师处理门诊患者，由带教老师指导，单独处理1～2名患者，提出中西医诊疗方案，带教老师点评。下午及晚上到病房，熟悉住院患者，为教学查房做准备，或参观手术。入科的第五天（星期五）安排在病房，上午参加教学查房、小讲课，书写查房记录，带教老师点评；下午协助带教老师处理门诊患者，由带教老师指导进行临床技能操作练习；晚上到病房选择一住院患者进行病史采集，书写完整的中西医结合住院病历，带教老师点评，修正。入科的第六天（星期六）上午安排在门诊，由带教老师指导，单独处理患者，书写门诊病历，结合病史、专科检查及实验室检查，对病历进行综合分析，提出中西医诊疗方案，带教老师点评。下午在病房，由带教老师或总住院医师，对学生进行出科考核，考核内容包括理论知识及临床技能，结合学生入科以来的表现，给出总评分。

2.2.2眼科临床实习教学模式改革眼科临床实习教学模式改革主要是要改变传统的病房实习为主、门诊为辅的教学模式，同时构建一种既能发挥带教老师的主导作用，又能培养学生学习眼科的兴趣，提高学生的临床思维及独立分析问题、解决问题的能力，充分调动学生主观能动性的新型教学模式。因此，我们采用了多种临床实践教学方法相结合的手段，建立教、学互动的学习模式。①实施PBL（Problem-based learning）教学模式，即以问题为基础的学习方法，由美国神经病学教授Barrows所创立。采用PBL教学法，以问题为基础，以学生为中心，通过学习分析临床实际问题，使医学生树立整体的医学观，掌握系统性的诊疗方法，并确立以患者为中心的服务意识［1］。PBL教学模式目前正成为医学教育改革的方向之一，通过国内外多所医学院校的教育实践，已显现它是一种明显优于传统教学方法的教学模式［2］。我们把PBL教学模式充分应用在门诊处置患者、病房查房及病历讨论中，这种学习方式充分调动了学生的主动性、积极性，也锻炼了解决实际问题的能力，深受学生们的欢迎，取得了良好的教学效果。②应用循证医学（evidence-based medicine，EBM）于临床实践教学中。循证医学（EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据。循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科。它的出现，使临床医学研究和教学实践发生了深刻的变革，目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势。循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁。循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，进行证据的搜寻和判断，应用经过评价的证据并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练。学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育、终生教育以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分重要的作用。循证医学实践过程可培养学生医患沟通意识，强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力［3］。循证医学教学从解决临床实际问题出发，为实习生提供了“发现问题—寻找证据—综合分析—拟定方案—实施方案—查漏补缺”的一整套学习方法和诊疗思路，从而实现了理论知识与临床实践的有机结合。此外，循证医学教学充分尊重实习生的主体地位，让实习生切实感受到医护人员的使命感和责任感，有利于提高实习生的积极性。因此，循证医学教学对于提高实习生专业水平、沟通能力、判断能力及实践能力具有重要作用［4］。③加强多媒体技术在眼科学实践教学的应用。多媒体技术已普遍应用于各种教学活动中。多媒体教学软件能将文本、图形、图像、动画、声音等有机地融为一体，使教学更形象、生动、灵活。同时，这种教学方式素材丰富、内容完善、形式多样而有趣味，使知识易于记忆和应用，有利于激发学生的学习兴趣，增强教学效果。眼科学专业特点强、局部解剖精细复杂、检查及治疗必须采用特殊的器械和手段。我院眼科目前有各种先进的眼科仪器，如带有影像系统的裂隙灯显微镜检查仪、手术显微镜、眼底血管造影机、光学相干断层扫描仪（OCT）等，存储有大量的病例资料、各种手术录像及眼科检查视频等，方便在教学中应用。各种高科技的手段不断应用到眼科临床实践教学中，可以提高临床实践教学的效率和质量，减少患者的负担，避免医患矛盾。

3　总结与思考

近年来，我院眼科教研室对中西医结合眼科学临床实践教学进行了改革，学生的学习兴趣明显提高，收到了良好的效果。在临床见习环节，学生掌握了眼科常用检查及眼科常用外治法的操作，熟悉了常用眼科器械使用方法，为临床实习打下良好的基础。在临床实习中，注重学生临床基本技能操作能力的培养，学生既掌握了门诊及病房接诊患者的方法，熟悉了眼科各种检查、诊断、技能操作的方法，又提高了学生的临床思维及独立分析问题、解决问题的能力。学生对门诊及病房相结合的模式很欢迎，普遍反映在眼科见习及实习收获都很大。总之，在眼科临床教学中，教学方法无固定模式，应根据各院校的具体情况，寻找一种科学的教学方法，培养学生学习眼科的兴趣，提高对于眼科临床学习必要性的认识。笔者建议:采用多种临床实践教学方法相结合的手段，建立教、学互动的学习模式；加强多媒体技术在眼科学实践教学的应用，将诊疗最优化原则贯彻到临床实习教学中；以学生为主体，实施PBL教学，应用循证医学于临床实践教学中，促进学生对眼科知识的掌握和临床思维的培养，培养学生独立思考问题及解决临床问题的能力，同时要培养学生的动手能力；并及时总结临床带教中的经验，使眼科临床实践教学收到更好的教学效果。

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［2］何为民，邓应平.我国眼科学教学改革的现状与展望［J］.国际眼科杂志，2007，7（3）:854-856.

［3］袁玲，段银葵.循证医学在眼科学研究生临床教学改革中的应用［J］.昆明医学院学报，2012，（1B）:300-303.

［4］尚琳.循证医学带教法对眼科临床实习生学习质量及考核效果的影响［J］.中国继续医学教育，2015，7（27）:3-4.

（编辑汤敏华）

R77；G642

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2095-4441（2015）04-0112-03

2015-09-29

唐勇华（1972-），广西南宁市人，副教授，副主任医师，从事中西医结合眼科学临床与教学