木瓜止痉汤对上消化道重建后化疗呕吐治疗的临床研究*

河北工程大学附属医院中医科 李彤中 蔡 莉 侯仙明 刘丹丹 (邯郸056002)

消化道重建后胃肠功能紊乱、化疗所致消化道反应一直是临床研究的重点。呕吐是上消化道重建后化疗过程中最为常见的症状之一，也是化疗的最主要副反应，多数化疗药物在肿瘤治疗过程中常引起恶心呕吐，称之为化疗后恶心呕吐反应(CINV)。CINV 是肿瘤化疗常见的副作用，上消化道重建后由于患者胃切除后综合征的影响、术后身体状态虚弱，化疗药物毒性及化疗产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪等因素综合，降低了肌体的耐受能力，易导致呕吐;患者因呕吐导致营养代谢不足、酸碱平衡失调以及电解质紊乱而病情恶化;更有甚者，患者由于CINV 的发生而延迟治疗甚至拒绝治疗，会直接导致患者的依从性下降，从而不利于临床治疗。因此，如何有效的预防和控制上消化道重建后化疗的恶心呕吐反应是提高化疗疗效的重要手段，也是上消化道重建后化疗患者能配合临床治疗的重要前提。临床中笔者采用木瓜止痉汤治疗上消化道重建后化疗过程中呕吐，取得了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至20013年6月普外科住院患者经胃镜、上消化道造影、病理组织学等相关检查已明确诊断为上消化道恶性肿瘤，在本院住院行上消化道重建术后且化疗1～3个疗程(食管癌28 例，贲门癌12 例)40 例，经检查排除消化道梗阻、胃肠道并发症者。选取的患者中，男29 例，女11 例，年龄43 岁～67 岁，平均年龄52.7 岁。其中13 例患者为低分化鳞癌，16例为中分化鳞癌，11 例为高分化鳞癌。患者均无心、脑、肝、肾部位器质性病变，无心理异常、胃瘫、肠易激综合症。胃肠症状，肝肾功能和心电图术前均为正常。参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中华人民共和国国家标准·中医病证诊断疗效标准》，患者术后或化疗后呕吐反应均在Ⅱ度或Ⅱ度以上，两组患者性别、年龄、呕吐程度差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

因治疗组患者需要给予中药口服，故两组患者均无明显胃寒、胃热、胃气虚弱病史，以利于中药治疗。

1.2 治疗方法 对照组:患者Ⅱ度呕吐者能够口服药物，给予胃复安10 mg/次，日3 次;Ⅲ度及以上呕吐不能口服药物者，胃复安注射液10 mg/次，肌肉注射必要时;化疗前30 min 给予托烷司琼5 mg入0.9%氯化钠溶液静点至化疗结束。对于呕吐剧烈不能进食水患者，5%葡萄糖注射液1 000 mL，加维生素B6200 mg、10%KCl 10 mL，静滴，每日1 次;复方氨基酸注射液500 mL，静滴，每日1 次。

治疗组:在对照组基础上给予，(1)Ⅱ度呕吐能够口服药物患者，给予木瓜止痉汤代茶饮:木瓜30 g，五味子20 g，乌梅、白芍、山茱萸各30 g，乳香20 g，大黄、五灵脂、钩藤各10 g，槟榔、莱菔子、半夏各30 g，代赭石20 g，吴茱萸10 g，甘草30 g。上药由我院中药房提供，水煎400 mL，服药方法为代茶温饮(小口呷服，每次约5 mL，每10 min 1 次，每小时约30 mL，每天服完为止，不计呕吐量)。(2)Ⅲ度以上呕吐不能口服药物患例，给予木瓜止痉汤方研细粉，水调稀糊状，以脐周为中心，半径15～25 cm 外敷，外覆盖湿毛巾，外加磁热治疗，以利于药物的吸收，每次2 h，每6 h敷1 次。

1.3 临床疗效标准分度、观察指标及观察时间(1)临床疗效标准:参照WTO 抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准拟定。呕吐分0～Ⅳ度:0 度，无呕吐;Ⅰ度，呕吐1～2 次∕d;Ⅱ度，呕吐3～5 次∕d;Ⅲ度，呕吐5～8 次∕d;Ⅳ度，呕吐频繁，不能进食。⑵分度量化积分:参照《中药新药临床研究指导原则》。呕吐反应Ⅳ度，6分;呕吐反应Ⅲ度，4 分;呕吐反应Ⅱ度，2 分;呕吐反应Ⅰ度，1 分;呕吐反应0 度，0 分。⑶观察指标:为治疗前后呕吐分度量化积分的变化情况。⑷观察时间:观察从术后至化疗周期结束。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差表示，统计方法采用t 检验(两样本均数的比较)。

2 结果

两组干预前后症候量化积分比较:治疗组治疗前后症候量化积分分别为77±30、34±2，比较后差异有显著性(P＜0.05);对照组治疗前后症候积分分别为76±2、46±3，比较后差异有显著性(P＜0.05);两组干预后症候积分相比差异有显著性(P＜0.05)，治疗组改善优于对照组。

3 讨论

呕吐是一个复杂的生理病理过程，呕吐的发生由呕吐中枢调节控制，位于延髓外侧网状结构背侧部的呕吐中枢一方面接受来自喉咽部、胃肠道、纵隔和高级皮层中枢的刺激;另一方面又接受化学感觉器触发中心的信息;催吐化学感受器(CTZ)在第四脑室顶部的极后区，是双侧性区域。在脑干的极后区存在有丰富的多巴胺受体、阿片受体、5－HT 受体，孤束核富有脑啡呔、组胺和胆碱受体，这些受体在冲动传到呕吐中枢的过程中可能起着重要作用，阻滞这些受体是当今应用抗呕吐药物的重要作用机制。呕吐中枢的解剖特点决定了药物与受体位点的对应关系，5－HT3 受体拮抗剂的完全缓解率仅为50%～60%，目前尚无单一药物可阻断全部受体，西药在治疗CIVN 的同时也带来不同程度的副作用。

手术后恶心呕吐是影响病人恢复的重要问题，直接影响患者体质恢复和化疗的进行［1］是静脉化疗最常见的早期毒性反应，可发生于化疗后数小时或数天，可导致患者电解质紊乱、脱水、衰弱而使患者拒绝化疗。在消化道重建后化疗过程中，除胃肠功能下降、药物对胃肠道黏膜的直接刺激外，主要由于药物引起致呕物质释放，最后作用于大脑皮质并激活延髓呕吐中枢引起呕吐。

对于因胃肠道手术创伤及静脉化疗引起的呕吐，中医古籍未有涉及，然而中医古籍中却有呕吐病证的大量相关记载。《黄帝内经》对呕吐的记载颇多，如经曰:“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。” 《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”指出呕吐有寒热之分也。此外，《黄帝内经》少阴病篇中“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，厥阴病篇中提到“干呕，吐涎沫”;此二者在化疗中均可以见，化疗损伤人体正气，导致肝胃寒盛，浊阴上逆而呕吐。“烦躁欲死”之态已见，患者情志已失和，“干呕，吐涎沫”为呕吐之极态。

《伤寒论》认为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”提示脾胃为气机升降之枢纽。明代张介宾已经意识到药物中毒也是引起呕吐的一个原因，《景岳全书》载:“凡中毒而吐者，当察其所中者何物。盖中热毒而吐者，宜解以苦寒之剂。中阴寒之毒而吐泻不止者，宜解以温热之剂。若因吐泻而脾胃致虚者，非大加温补不可。”药毒观点的病理分析对于今天化疗过程中的呕吐治疗更具指导意义。笔者认为化疗药为有毒杀戮之品，性质乖戾，易伤脾胃津血，脾胃虚，则升降失司，浊滞上逆，而成呕吐之症。

由于上消化道重建后患者气血津液已伤，气血失畅，不能濡润五脏，尤其心、肝两脏，赖阴血滋养，阴血不足，心肝之气“虚极”，则失去协助脾胃升清降浊的和缓之气，脾胃已自伤，其“母”之力又弱，不能呵护脾胃之伤，故呕吐发生。

中药干预化疗呕吐的作用已被临床与实验所证实，但目前临床上干预化疗呕吐还处于经验总结阶段，单方、验方、经方研究居多，辨证分型［2］更是意见纷争，莫衷一是，其病机总属胃失和降，胃气上逆，有实证、虚证、虚实夹杂之分，在临床中多以胃阴不足、气滞痰阻、脾胃虚寒、痰饮内停等分证论治［3］且从病因病机和治法的角度来防治化疗所致呕吐的研究较少，目前尚未形成统一的系统的理论体系，具体发病机理模糊，从文献搜寻，中医关于手术致脏腑损伤的研究尚少，脏腑痉挛证治提及亦少。

中医理论认为胃腑受伤，不能腐熟水谷，则水谷之精亏乏不能滋生气血，气血生化不足则胃气亦虚，胃气不足，则难行其正常功用，故通降失司，不降反升而发为呕吐之症。胃为多气多血之腑，手术伤胃，主要伤其气血津液，气血津液作为胃腑腐熟与通降的物质基础，与其生理功能直接相关;胃腑气血津液受损，则不能助其完成通降之能，失其濡润通降之性从而反其道而行之而为滞为升之变，从而产生呕恶之症。上消化道重建后，胃或食道部分组织切除，胃体或食道须向上提升与上位食道相吻合，重建后的胃体在吻合口附近上下受牵拉，因此重建后胃体因牵拉刺激而处于痉挛状态，失去其原先濡润通降、柔顺降逆之性，进食后又刺激胃壁，其痉挛加剧，故食则吐;又因化疗药物对胃肠道刺激作用、对元气的损伤亦会加重胃体痉挛。在此病理环节中，胃腑宗筋失去气血津液濡润成为发病基础，创伤－气血津液损伤－痉挛－呕吐成线式反应，故可遵循《内经》中酸敛甘缓的理论，以酸敛津血、以甘缓痉挛为其治则。木瓜止痉汤中木瓜、五味子、乌梅、白芍均为酸敛之品，《本草求真》言木瓜“酸涩而温，止属收敛之品。于湿热可疏，于耗损可敛，于脾可补，于筋可舒，于肺可敛”;五味子“能敛气滋水，益气生津，强阴涩精，止呕除泻，收耗散之气”;白芍“敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行”;乌梅“入肺则收，入肠则涩”;甘草“有火能泻，因火性急迫，用此甘味以缓火势，补脾能缓其中气不足，调和诸药不争，故入和剂则补益，入凉剂则泻热，入汗剂则解肌，入峻剂则缓正气”，诸酸药合甘草有滋阴、柔润、舒筯、缓急、止痉之效，槟榔、莱服子、半夏、代赭石为降逆止呕之用，乳香、大黄、五灵脂等推陈出新，化创伤之瘀血以利生新，诸药合为以达酸甘柔痉的效果。

代茶饮之法少量频服［4］应用于上消化道重建术后患者，符合中医学异法方宜、法随病立、因人治宜的临床思维。代茶饮之法以轻量微剂频服给予胃切除术后患者，有促进创伤修复、安抚胃之痉挛、资助胃气下行、减弱药物负担的多方面作用。然而轻度呕吐患者代茶饮之法可用，Ⅲ度以上呕吐不能口服药物患者如何给药?清代《理瀹骈文》有“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”，经皮给药已经成为现代药理学的重要给药方式之一，现代研究亦证实腹部热敷具有降低中枢神经系统下行信号对呕吐中枢的刺激、缓解胃肠平滑肌痉挛、促进肛门排气、减轻腹胀等积极作用。［5］本研究显示经皮给药的外敷法有治疗效果。

本临床实验证实，治疗组在临床疗效上与对照组比较差异有显著性，表明木瓜止痉汤能够减轻上消化道重建后化疗过程中呕吐发生，代茶饮之法与外敷法适合上消化道重建后化疗过程中呕吐患者的状况。此外，对于木瓜止痉汤，现代药理研究亦认为木瓜具有抗氧化、降血脂、松驰胃肠平滑肌的作用;［6］白芍中白芍总苷具有镇痛、镇静、抗惊厥作用;［7］乌梅对豚鼠离体胆囊平滑肌、大鼠离体子宫平滑肌均有一定作用;［8］五味子中去氧五味子素、五味子素、和戈米辛A 等能够抑制大鼠应激性胃溃疡和胃收缩，［9］综合以上各方面研究成果我们认为酸甘柔痉法对于上消化道重建后化疗过程中呕吐的治疗有积极作用，但其作用机制是否在于抑制多巴胺受体、阿片受体、5－HT 的分泌与释放、脑啡呔、组胺和胆碱受体有待进一歩研究。

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