胡荫奇运用祛邪利窍法治疗风湿病经验 ※

胡荫奇运用祛邪利窍法治疗风湿病经验※

徐立伟王义军1

(中国中医科学院研究生院2012级硕士研究生，北京100102)

【关键词】风湿性疾病；中医疗法；祛邪；开窍；胡荫奇；名医经验

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.06.002

【中图分类号】R593.220.531；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)06-0808-04

作者简介：徐立伟(1988—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：风湿病临床研究。

收稿日期：(2014-03-20)

※项目来源：中国中医科学院“名医名家传承”项目(编号：CM20121011)

1中国中医科学院望京医院风湿科，北京100102

胡荫奇(1943—)，男，硕士，中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，全国名老中医专家，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院风湿类疾病学科带头人，完成国家“七五”攻关“痹病(类风湿性关节炎)的临床和

实验研究”等课题，编著《痹病古今名家验案全析》、《风湿性疾病诊断治疗指南》等著作10余部。胡教授从事中医治疗风湿类疾病临床及科研40余年，学验俱丰，指出临床上风湿病反复发作多与外邪袭窍有关，故提出以祛邪利窍法治疗。兹将其运用祛邪利窍法治疗风湿病经验总结如下。

1对外因致病之认识

1.1六淫外邪多从窍入风湿病属中医学痹证范畴[1]，病因多而复杂。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“不与风寒湿气合，故不为痹”，提出风、寒、湿等外邪是风湿病的重要病因。《灵枢·口问》有“外邪多走空窍”之说，后代医家亦有“外邪多从口鼻入”之说。中医所说“窍”指通于体内外之间的门户，如口、咽、鼻、眼、毛孔、外阴等。六淫之邪可从诸窍侵袭人体而致病，如风寒多从毛窍入，出现恶风；温热燥毒多经口鼻入，出现咽痛、口干眼干、鼻塞流涕；湿邪亦可上蒙于鼻、脑等上窍，出现头昏沉、鼻塞，下走外阴之窍，出现大便黏腻不爽。胡教授根据风湿病的临床表现，发现本病除以多关节、肌肉疼痛为主要症状外，许多患者伴有咽痛、头晕头痛、口干眼干、易感冒或感冒后缠绵不愈等空窍不用的症状，尤其在风湿病发作期多见。故提出邪气侵犯空窍是风湿病发病的重要途径之一。人体经络气血皆上于面而走空窍，经络又隶属于五脏六腑，空窍得脏腑气血濡养通而为用。若邪害空窍，上壅气机，此时若正气不能及时抗邪外出，上行之气不畅，影响机体气机正常运行，气行紊乱，营血壅滞，阻于经脉，闭而不通，不通则痛，发为痹证。故见患者周身关节、肌肉疼痛或麻木感。病邪性质偏于风寒者，可见疼痛明显，恶风；偏于温热燥毒者，可见关节红肿热痛，且常伴有咽痛、口干眼干等症状。如果在治疗风湿病时忽视空窍所受之邪，病及日久，留为“伏邪”，患者每于起居失调时，便会引动伏邪，而使病情反复发作。所以，胡教授在治疗风湿病时，常加入祛邪利窍的药物，往往获得良效。如《瘟疫·论标本》载“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出”。

1.2感染与风湿病的相关性现代医学认为，细菌、病毒、真菌等感染与风湿病具有相关性[2]。感染可以激发遗传易患人群个体的自身免疫反应，其机制如微生物和宿主所共有的抗原，激活自身反应性T细胞，产生多种细胞因子，从而引发风湿病症状。另外，风湿病患者免疫功能紊乱，且长期使用激素和免疫抑制剂，常合并各种细菌、病毒、真菌感染。对于感染，现代药理研究发现，许多祛邪利窍中药具有抗菌、抑制病毒作用，且能提高机体免疫力。如苍耳子、辛夷均具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏的作用[3]，而二者合用可以抑制炎症早期渗出和水肿，还可以抑制晚期增生及肉芽肿形成[4]，从而可改善某些风湿病的病理进程，同时祛除感染的诱因；板蓝根、蒲公英、薄荷分别可以抑制流感病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒等[5]；牛蒡子醇提取物可以增强机体免疫系统功能[6]，有利于肌肉生长，提高运动能力[7-8]。所以，从西医学的角度看，使用祛邪利窍药物不但能够抗感染，以防治风湿病发展，而且还可以调节机体免疫系统，以对抗风湿病患者出现的免疫紊乱。故胡教授应用祛邪利窍中药有其现代药理学依据。

2祛邪利窍治疗风湿病应用

胡教授临床运用祛邪利窍法治疗风湿病，依据病邪性质不同辨证施治。

2.1风寒邪盛临床症状除有关节、肢体疼痛，痛处固定不移，疼痛程度明显外，邪气袭肌表、毛窍、头鼻，还可兼有鼻塞，流涕，恶风寒，头痛。此时可选用麻黄、桂枝、辛夷、苍耳子、白芷荆芥等药物。麻黄辛散发汗，桂枝发汗解肌，两药疏通毛窍以祛邪；辛夷、苍耳子、白芷辛温，三药均可祛风散寒，通鼻窍，主治鼻塞、鼻渊、头痛；荆芥解表散风，通玄府。

2.2风热毒邪盛患者除表现为关节肿胀疼痛、灼热、发红外，邪侵咽喉、口、鼻、眼等，可兼有咽痛咽痒、口干口渴、鼻塞、眼干眼涩、腮腺反复肿胀等症状。咽痛咽痒者，可选用牛蒡子、薄荷、蝉蜕。牛蒡子利咽散结，解毒消肿；薄荷辛凉，清利头目，利咽解毒；蝉蜕可疏散风热，利咽开音，透疹明目；诸药均可祛除上袭空窍之邪。口干、眼干眼涩者，选用天花粉、蔓荆子、谷精草、密蒙花、决明子。天花粉清热解毒，生津止渴，可通口窍；蔓荆子、谷精草、密蒙花、决明子均可祛风散热，明目，通目窍，另外谷精草还可以治疗喉痹、头痛，决明子通便，以下通阴窍。腮腺反复肿胀者，选用连翘、板蓝根，两药均有清热解毒、散结消肿之功，同时板蓝根还可利咽，协同清除伏于上窍之邪。

2.3水湿内盛水湿可有外湿和内湿。外湿指外感之湿邪，内湿主要为脾主运化功能失调，水湿内生。湿邪为患，患者除表现为关节肿胀，肢体困重外，若湿邪上犯，留滞鼻窍，气血壅滞，可见鼻塞、流涕、鼻鼽；湿阻目窍，可见眼痠、眼胀、眼困重[9]；水液输布异常，还可见泄泻或小便不利等下部阴窍失常的症状。此时选药，除辅以通鼻窍、目窍的药物外，还应该选用利水祛湿药物，如白术、茯苓、泽泻、萆薢、车前子、猪苓。白术、茯苓偏于健脾祛湿，多用于脾虚而湿不盛之内湿者；泽泻、车前子、猪苓利水消肿，通利小便，以下通阴窍，用于湿邪较盛，外湿、内湿均可；萆薢祛风通痹，利湿，适用偏于外湿为患者。然而，外湿日久，湿邪困脾，脾失健运，又可化生内湿，外湿内湿兼杂，临床上亦可常见，用药时部分药物可以通用。

具体运用时，胡教授除了患者有明显空窍不利表现要加用祛邪利窍药外，还要注意以下2点：①若在常规运用祛风散寒除湿、补肝肾、化痰祛瘀、活血通络等方法后，疗效却不显者，应在辨证准确的基础上，试用祛邪利窍药。因为风湿病患者邪气不仅伏于经络、脏腑，亦常藏于清窍，清窍不通，则邪无外达之机；②临床时应以根据病机辨证所确立的治疗风湿病治法为本，祛邪利窍为辅助，不能本末倒置，以期通过大量运用祛邪利窍药达到缓解症状并不正确。

3典型病例

李某，女，27岁。2013-12-31初诊。双腕、双手指间关节疼痛2年，加重15 d。患者2年前无明显诱因出现双腕、双手指间关节疼痛，于某医院确诊为类风湿关节炎。予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗，症状时有反复。15 d前左腕、左肘关节肿痛明显，皮温稍高，皮色正常，活动受限。刻诊：左腕、左肘关节肿痛，皮温稍高，皮色正常，左手臂麻木，伴双手指间关节疼痛，怕冷，鼻塞，头痛，乏力，纳寐可，二便调。舌黯红，苔黄腻，脉滑细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证。证属湿热瘀血痹阻。治宜清热祛湿，活血止痛。处方：土茯苓、穿山龙、蒲公英、威灵仙各30 g，徐长卿、青风藤、土贝母、当归、伸筋草各15 g，漏芦、连翘、延胡索、莪术各10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2014-01-14二诊，药后2周，患者左腕、左肘关节仍肿胀疼痛，伴左髋、右肩关节疼痛，活动受限，乏力，近1周头晕头痛、鼻塞流清涕加重，全身肌肉痠痛，无咳嗽、咯痰，无发热，食欲差，恶心，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑细。上方去漏芦、莪术、蒲公英，加白芷15 g，细辛3 g，辛夷、荆芥、防风、乌药、柴胡各10 g。14剂，每日1剂，水煎服。2014-01-28三诊，药后2周，患者左腕、左肘关节疼痛明显减轻，略有肿胀，左髋关节疼痛减轻，头痛、鼻塞流涕基本消失，但仍感双手指间关节疼痛，乏力，纳寐可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉滑细。处方：穿山龙、威灵仙、桑枝各30 g，当归、川芎、伸筋草、姜黄、乌梢蛇、连翘各10 g，青风藤、天麻、土贝母、土茯苓各15 g，忍冬藤45 g。14剂，每日1剂，水煎服。2014-02-11四诊，患者偶有双手指间关节、左肘关节疼痛，疼痛程度不明显。以补益肝肾、清热祛湿法调理善后3个月，病情未反复。

按：本例患者初诊关节肿痛，皮温高，考虑为湿热内盛之证，湿热痹阻阳气可出现怕冷、乏力等症，故要予清热利湿药物治疗。用土茯苓、土贝母、蒲公英、连翘解毒消肿，通利关节，威灵仙、徐长卿、青风藤、伸筋草、漏芦等祛风除湿通络，用穿山龙、延胡索、当归、莪术理气活血止痛。二诊患者症状反而加重，并出现感冒症状，考虑患者近日外感风寒，不但引发痼疾，而且痹阻清窍。而祛湿通络药物能达经络却不达清窍，经络之邪可去，但邪留清窍而为患，日久亦可影响经络气机，故要同时祛除经络和清窍之邪，方能使邪气在机体内无残留之地。药用白芷、荆芥、辛夷、防风、细辛散寒通窍，使诱因去；用伸筋草、土贝母、徐长卿、川芎、穿山龙、延胡索等药祛湿通筋活络；加乌药、柴胡散寒理气，助正气推邪外出。两者兼顾，治疗效果明显。三诊时疾病已进入临床缓解期，根据病机变化，用清热祛湿、活血通络药治疗顽痹。临床上治疗层次分明，目的明确，疗效显著。

小结运用祛邪利窍法是胡教授提出的治疗风湿病的重要观点和经验，尤其是常规运用各种治法治疗风湿病但效果不明显者，或者伴有头面空窍失用症状者，辅以祛邪利窍药物效果显著。同时整个治疗过程要坚持辨证论治的基本原则，并与辨病相结合，分析主次，适当运用。此外，胡教授指出空窍所受之邪可为新感之邪，亦可为日久之伏邪，祛邪利窍作为辅助疗法，每个药方中此类药物一般不超过4味，均采用常规剂量，服用7~10 d后调整方药。若经治疗患者症状得到改善，可在后续治疗中逐渐减停这类药物。所以，胡教授指出祛邪利窍的应用不能贯穿始终，而是要根据患者不同表现、病情不同程度，谨慎选择，正确运用。

参考文献

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(本文编辑：曹志娟)