胰岛β细胞瘤12例临床分析*

刘 成， 刘兴贵， 徐淑静

(1.贵阳医学院， 贵州 贵阳 550004；2.贵阳医学院附院 内分泌科, 贵州 贵阳 550004；3.贵阳医学院附院 肝胆外科, 贵州 贵阳 550004)



胰岛β细胞瘤12例临床分析*

刘 成1，2*， 刘兴贵3， 徐淑静2**

(1.贵阳医学院， 贵州 贵阳 550004；2.贵阳医学院附院 内分泌科, 贵州 贵阳 550004；3.贵阳医学院附院 肝胆外科, 贵州 贵阳 550004)

目的： 探讨胰岛β细胞瘤的临床特点，避免误诊误治。方法： 外科手术治疗并经病理确诊的12例胰岛β细胞瘤患者，分析其影像学检查资料、空腹血糖、胰岛素、C肽水平、胰岛素/血糖比值及治疗结果。结果： 病理确诊为单发肿瘤11例，多发1例；术前B超检查10例，阳性4例(40%)，CT检查10例，阳性9例(90%)，核磁共振成像(MRI)检查4例，阳性3例(75%)；所有患者空腹血糖范围为0.25～2.90 mmol/L，12例均<3.0 mmol/L；胰岛素水平为4.63～82.09 mIU/L，12例>3.0 mIU/L；C肽0.26～1 100.71 pmol/L，>200 pmol/L者4例；低血糖发作时胰岛素释放指数>0.4者7例(58%)，5例胰岛素释放指数小于0.4，占总例数的42%；本组患者均为良性肿瘤，手术后均治愈。结论： 当患者反复出现低血糖反应或不明原因神经精神症状时，应监测血糖，及时发现低血糖症并追究低血糖发生的原因，避免漏诊及误诊胰岛素β细胞瘤。

胰岛β细胞瘤；血糖；胰岛素；C肽

胰岛β细胞瘤是成年人内源性高胰岛素低血糖症中最常见的原因，以反复发作的空腹低血糖症为主要临床表现[1]。大多数低血糖症患者发病时可出现心慌、多汗、四肢震颤、饥饿感等肾上腺素样表现，但某些患者，特别是老年患者，上述症状并不明显，仅表现为头晕、头痛、或行为异常、癫痫发作及意识障碍等中枢神经系统功能障碍的症状，容易被误诊为精神病、癫痫等[1]。现对2009年10月～2013年7月肝胆外科住院手术治疗并经病理确诊的12例胰岛β细胞瘤患者的资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

胰岛β细胞瘤患者12例，男5例，女7例。年龄32～57岁，平均(42.50±7.74)岁，发病至确诊时间6个月～10+年。

1.2 临床表现

本组患者均有不同程度的Whipple三联征表现，空腹或发作时血糖低于3.0 mmol/L，以饥饿、运动为主要诱因，夜间或凌晨空腹时常发生低血糖及低血糖反应。6例患者发病时有牙关紧闭、口吐白沫、肢体抽搐及不同程度意识障碍等表现，曾误诊为癫痫、脑梗塞等；5例患者发病时仅有头晕、头痛、视物模糊及记忆力下降等症状；1例患者发病时有乏力、饥饿感、手足震颤等肾上腺素样作用表现。4例患者肥胖，体重指数(BMI)≥28.0 kg/m2， 24.0～27.9 kg/m22例，<18.5 kg/m21例，18.5～23.9 kg/m25例。

1.3 生化指标检测及治疗

取患者空腹静脉血4～5 mL，用葡萄糖氧化酶法检测血清血糖水平，用化学发光法检测血清胰岛素及C肽水平；所有患者均采用外科手术治疗，手术切除肿瘤组织均送病理科切片确诊。

2 结果

2.1 影像学检查

术前彩超检查10例，发现肿块4例(40%)，术中超声探查9例，发现肿块9例(100%)，CT检查10例，发现肿块9例(90%)，核磁共振成像(MRI)检查4例，发现肿块3例(75%)。

2.2 生化指标

全组患者空腹血糖水平为0.25～2.90 mmol/L，均低于3.0 mmol/L，空腹胰岛素水平为4.63～82.09 mIU/L，高于3.0 mIU/L者12例，空腹C肽为0.26～1 100.71 pmol/L，高于200 pmol/L者4例。患者低血糖发作时胰岛素释放指数>0.4者7例(58%)，胰岛素释放指数<0.4者5例(42%)。

2.3 治疗结果

12例患者均经手术治疗，单纯肿瘤切除7例(其中一例包括胰体部、胰尾部及胰腺下方局部多肿瘤切除术)，胰腺尾部切除3例，胰腺钩突部切除2例。所有病例术后发生胰瘘3例，保守治疗1～2月后痊愈。

2.4 病理检查

12例胰岛β细胞瘤患者中，多发瘤1例(3枚肿瘤)，单发瘤11例，其中胰腺头钩突部4例，胰腺颈部2例，体部2例，尾部3例。肿块直径介于0.3～3.5 cm，>2 cm的4例， 0.3～2.0 cm 8例，均为良性肿瘤。

3 讨论

胰岛β细胞瘤的发病率是8/10万～9/10万，各个年龄段均可发生，多见于中青年，好发年龄30～60岁，15岁以下儿童少见，女性稍多于男性，90%为良性，90%为单腺瘤，10%为多腺瘤，90%的肿瘤直径在2.0 cm以下，40%的肿瘤直径在1.0 cm以下[3-4]。本组12例胰岛β细胞瘤患者均为青、中年，男∶女为5∶7；单发11例，多发1例；肿块直径介于0.3～3.5 cm，>2 cm的4例， 0.3～2.0 cm间8例，均为良性肿瘤。

胰岛β细胞瘤的临床表现主要是低血糖症，Whipple三联征仍然是诊断低血糖症的主要依据[4]，即与低血糖相符的症状及(或)体征，血糖浓度低，血糖回升后低血糖症状或体征缓解。本组6例患者表现为神经精神症状，加上本病发病率很低，临床医生认识不足，曾误诊为癫痫、脑梗死等疾病，最长达10余年，其中1例因反复发作抽搐被误诊为癫痫，长期予丙戊酸钠缓释片、奥卡西平片等治疗，并先后2次于外院行脑部微创手术治疗，后转诊本院明确为胰岛β细胞瘤，经外科手术治疗后，上述症状未再复发。因此，应提高对本病的认识，对不明原因的乏力、出汗、饥饿感、心悸、焦虑、四肢震颤、感觉异常及头晕、头痛，行为、精神异常，癫痫样发作，神志不清等，应及时监测血糖，及早做出正确诊断及治疗。

胰岛β细胞瘤的诊断主要通过临床表现、实验室检查和影像学检查。对低血糖症原因不明时，应仔细分析病史、体检和所有化验结果，寻找有无药物反应、严重疾病、激素不足、免疫因素、非胰岛细胞肿瘤等情况。应在患者自发性低血糖发作或饥饿试验诱发低血糖发作时，测定血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸浓度，检查血液中是否有口服降糖药，并观察静脉注射1.0 mg胰高血糖素后血糖的变化[4]。在缺乏可靠的影像学检查资料时，生化诊断的准确性对决定是否手术治疗至关重要，但目前尚缺乏统一的生化诊断标准。廖二元等[3]提出，如空腹静脉血糖<2.5 mmol/L，免疫发光法测得的(真)胰岛素>18 pmol/L(3.0 mIU/L)、C肽>200 pmol/L(0.6 ug/L)及胰岛素原>5.0 pmol/L时，一般即可确诊内源性高胰岛素血症。空腹胰岛素/血糖比值(胰岛素释放指数)>0.4则提示胰岛β细胞瘤可能。由于本院未开展胰岛素原检测工作，故本组患者缺乏此项指标。本研究的12例患者中，有2例同时符合上述前3条诊断标准，阳性率为17%；7例患者低血糖发作时胰岛素释放指数>0.4(58%)。2009年美国内分泌学会临床指南(成人低血糖症的诊断和治疗)[4]提出出现低血糖症状及(或)体征时，如监测到(1)血糖<3.0 mmol/L，(2)胰岛素≥3.0 mIU/L，(3)C肽≥0.2nmol/L，(4)胰岛素原≥5.0 pmol/L，(5)未检测到降糖药物，循环胰岛素抗体阴性，则支持内源性高胰岛素血症。本组4例同时符合上述前3条诊断标准，阳性率约33%。但Michael A.Nauck等[5]认为该指南没有说明在生化诊断胰岛β细胞瘤时需要符合上述几条标准，也不清楚能否用这些标准安全地排除可疑，但不能明确胰岛β细胞瘤的诊断。该作者对过去10年中临床疑有低血糖症，且均做了延长饥饿试验的114例患者作了回顾性分析，并与2009年美国内分泌学会临床指南(成人低血糖症的诊断和治疗)提出的诊断标准做了对比研究,认为修正的胰岛素/血糖比值较指南提出的诊断标准准确率高，其对胰岛β细胞瘤的诊断可能更有优势，并认为修正的胰岛素/血糖比值的切点应为胰岛素(pmol/L)/血糖(mmol/L)-1.7(mmol/L)=53.6(pmol/L)/(mmol/L)。本组病例中，5例胰岛β细胞瘤患者符合该诊断标准，阳性率约42%，明显高于按指南标准诊断的阳性率，但本组患者例数少，其诊断价值尚有待扩大样本量进一步研究。

如果证实患者在空腹(或餐后)出现内源性高胰岛素血症性低血糖，并且未检测到降糖药物，循环胰岛素抗体阴性，应高度怀疑胰岛β细胞瘤并进行定位。临床上常用的定位方法分为术前定位诊断和术中定位诊断。术前定位诊断包括非侵入性及侵入性检查。非侵入性检查包括：超声检查、CT检查、MRI检查等，本组12例病人中，腹部B超、CT及MRI整体定位阳性率达40%～90%[6-7]；对术前普通影像学检查不能明确部位的胰岛β细胞瘤可考虑使用术中超声检查(IOUS)，IOUS能发现术中较小的肿瘤，是敏感性较高的定位方法，如结合术中扪诊，准确率几乎可达到100%[6]，本组9例均以术中超声配合手法扪诊明确肿瘤部位，其中1例为多发肿瘤(3个)。当影像学检查的结果不能明确诊断或为阴性诊断时，可选择侵入性检查帮助定位肿瘤。侵入性检查有选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC)、动脉刺激静脉取血试验(ASVS)、内窥镜胰腺超声结合细针穿刺、腹腔镜超声等[3]。

胰岛β细胞瘤一旦诊断确定后，应尽早手术，如有手术禁忌症或术后症状复发，可使用胰岛素分泌抑制剂二氮嗪、氯甲苯噻嗪及生长抑素类似物奥曲肽等治疗，其他药物如门冬酰胺酶、普莱洛尔、普卡霉素等的疗效各家说法不一，可试用，但应权衡利弊后，根据患者实际情况使用。

本组12例患者多在夜间、清晨空腹或运动、劳累及情绪激动等诱因时发生低血糖和低血糖症状，进食、口服或静注葡萄糖后缓解，部分医生却只注重一些表面现象如头晕、头痛、行为异常及癫痫等，未系统检测血糖，从而造成误诊误治。故对于反复出现不明原因的低血糖症状时应高度警惕该病，应详细询问病史，及时监测血糖，同时查胰岛素、C肽水平，进一步计算胰岛素/血糖比率并结合影像学检查，以尽早作出正确诊断。胰岛β细胞瘤手术治疗效果好，及时诊断，正确处理，大多数患者预后良好。

[1] 陈家伦，宁光，潘常玉,等.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社， 2011：1203-1238.

[2] 中国肥胖问题工作组.中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)[J].营养学报, 2004(1)：1-4.

[3] 廖二元.内分泌代谢病学[M].3版.北京：人民卫生出版社， 2012：1411-1426.

[4] Philip EC, Lloyd A, Ashley B. et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab, 2009(3):709-728.

[5] Michael AN, Juris JM.Diagnostic accuracy of an “amended”insulin-glucose ratio for the biochemical diagnosis of insulinomas[J].Ann Intern Med, 2012(11):767-775.

[6] 张太平，李建，赵玉沛，等.几种常见胰腺内分泌肿瘤外科治疗方法选择及评价[J].中国实用外科杂志, 2014(6)：518-521.

[7] 赵玉沛.胰岛素瘤外科诊断与治疗的变革[J].中华消化外科杂志， 2010(5)：326-328.

(2015-03-01收稿，2015-04-25修回)

中文编辑： 吴昌学；英文编辑： 刘 华

Clinical Analysis of Twelve Cases of Insulinoma

LIU Cheng1,2, LIU Xinggui3, XU Shujing2

(1.GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To explore the clinical signs and features of insulinoma in order to avoid misdiagnosis and therapeutic error. Methods: Twelve patients with insulinoma confirmed by means of surgical resection and pathology were enrolled in this study. The clinical data such as fasting blood-glucose, plasma insulin level, c-peptide level, insulin-glucose ratio and imaging examination and therapeutic outcome were analyzed. Results: Eleven cases of single tumor and 1 case of multiple tumors were diagnosed by pathology. Before surgery 10 cases were examined with type-B ultrasonic check, the positive rate being 40%; 10 cases were examined with CT, the positive rate being 90%; four cases were examined with MRI, the positive rate being 75%. All patients' fasting blood-glucose ranged from 0.25 to 2.90 mmol/L,all the cases were below 3.0 mmol/L. All patients' plasma insulin levels ranged from 4.63 to 82.09 mIU/L, of which 12 patients' plasma insulin levels were >3.0 mIU/L. 12 patients' c-peptide level ranged from 0.26 to 1 100.71 pmol/L, of which 4 patients' c-peptide level was >200 pmol/L. When hypoglycemia occurred, there were 7 cases whose insulin release index was >0.4 (58%) and 5 cases whose <0.4 (42%). All the above cases were benign tumors and cured by means of surgery. Conclusion: When the clinical manifestations of hypoglycemia occur repeatedly or there are unexplained symptoms of neuro-psychiatric disorders, plasma glucose should be monitored so that hypoglycemia can be discovered in time and avoid missed diagnosis and misdiagnosis of insulinoma.

Insulinoma; blood glucose; insulin; C-peptide

时间：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1309.027.html

R735.9

A

1000-2707(2015)05-0504-03

*贵阳医学院2012级硕士研究生

**通信作者 E-mail:ji.xushujing@qq.com