2例达芬奇机器人辅助肠瘘切除术病人的护理

2例达芬奇机器人辅助肠瘘切除术病人的护理

唐鲁，李翠，张小桥，袁媛媛，郭志红

关键词:达芬奇机器人;肠瘘;手术配合

中图分类号：R473.6

文献标识码：码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.056

文章编号：号：1009-6493(2015)09C-3454-02

作者简介唐鲁,博士研究生,单位:250031,中国人民解放军济南军区总医院;李翠、张小桥、袁媛媛、郭志红(通讯作者)单位:250031,中国人民解放军济南军区总医院。

收稿日期:(2014-06-27;修回日期:2015-08-25)

达芬奇外科手术系统(da Vinci surgical system)是目前最先进的机器人手术辅助系统,该系统整合了三维立体高分辨率的影像、可转腕手术器械以及直觉同步操控技术,使外科手术的精度和技术超越了人类双手的能力,拓宽了传统微创手术的应用。和传统腹腔镜手术相比,其安全性、先进性已经得到证实。我国于2007年引入达芬奇机器人手术系统,已成功应用于心脏外科、泌尿外科、肝胆外科、普外科、胸外科、妇产科等领域[1],但国内外鲜有将该系统应用于肠瘘切除术的报道。我院于2012年7月—2012年8月应用达芬奇外科手术系统施行2例肠瘘切除术,现报告如下。

1案例介绍

案例1:病人,男,35岁,诊断为横结肠癌术后肠瘘。案例2:病人,男,46岁,诊断为闭合性腹部损伤、小肠部分切除、小肠造口术后肠瘘。2例病人在全身麻醉下行机器人辅助肠瘘切除术。术程顺利,案例1术中出血约200 mL,案例2术中出血约150 mL,均未输血,术后送病人安返病房,标本送检。

2手术步骤

麻醉后,病人取平卧位,导尿,按常规消毒铺巾。于腹部瘘口位置作一切口,长约2 cm,置入Hasson套管和12 mm穿刺器,连接气腹机,气腹压10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),分别穿孔放置12 mm Xcel穿刺器和8 mm穿刺器,先在腹腔镜下松解粘连于腹壁的肠管,然后将达芬奇手术系统和诸穿刺器对接,左下腹部穿刺孔作为观察孔,1号机械臂控制超声刀或电钩经左肋缘下穿刺孔进入,2号机械臂控制无损伤抓钳,经切口下端穿刺孔进入,此外设一穿刺孔作为辅助孔。进行拟切除肠管的分离,完成瘘口远端全部肠管的探查。将达芬奇手术系统和病人脱离,切除瘘口,并经切除瘘口形成的小切口将游离的肠管提出。切除瘘口所在的近、远端部分肠管,并作近、远端小肠的功能性端端吻合,完成肠瘘的切除和消化道重建。还纳肠管,重建气腹并将达芬奇手术系统和诸穿刺器重新对接,检查腹腔内无活动性出血,冲洗腹腔,放置引流管,间断缝合诸穿刺孔,无菌辅料包扎,术毕。

3手术配合

3.1术前准备术前访视病人时,评估病人的心理状态,加强心理护理,应用简单通俗的语言,向病人解释达芬奇机器人系统作为微创技术创伤小、疼痛轻、减少术后并发症的特点,减少病人的紧张恐惧情绪[2]。手术护士与手术医生沟通,明确手术入路、步骤与特殊要求。准备腔镜肠瘘切除器械、davinci机器人系统及专用器械,同时准备Valley 电刀发生器、强生超声刀发生器、气腹机、二氧化碳罐、冲洗吸引装置等。普通器械及敷料采用预抽真空蒸汽高压灭菌,机器人机械臂专用器械及辅助孔所用内镜器械包括30°双目内窥镜、镜头Trocar、尖头穿刺器、十字校准器、器械套管、密封塞、抓钳、剪刀、持针器、超声刀、Valley 单极线、双极线等均术前1 d采用过氧化氢低温等离子方式灭菌处理。准备器械臂罩、镜头臂罩、镜头线缆罩等一次性使用无菌罩。

3.2术中配合

3.2.1巡回护士的配合病人入手术间前,需完成机器人系统的准备工作,检查系统连接情况,保证系统的3个部分使用独立的电源供应,其中床旁机械臂必须保持24 h连接电源。根据手术入路的不同,调整该系统3个组成部分与手术床位置关系,连接各部分并启动系统[3]。对监视器、冷光源、摄像机、超声刀、电凝器等进行通电检查,保持性能良好。为保持影像处理平台和线缆为非无菌状态,需协助洗手护士提前进行防护罩的安装和摄像头的连接工作。病人全身麻醉后,术者用标记笔标记出手术切口及入路后,摆放体位。根据第一助手指令推行床旁机械臂系统,调整保持床旁机械臂系统主轴、镜头臂、目标解剖位置三者连于一直线上。手术开始后及时调节术野的亮度和气腹机的压力,熟练掌握各种仪器的性能,严格操作规范。术中严密观察病人的各项生命体征,准备好各种抢救设备和物品,当遇到紧急情况,需要行开放手术时,保障物品及时供应。术后归整器械和内窥镜,将床旁机械臂系统与病人分开,记录手术所使用的器械编码及剩余次数。拆除无菌保护罩,收纳器械臂,按下任何一部分的电源键,等待10 s后关机。

3.2.2器械护士的配合洗手后首先套摄像头防护罩,并连接内窥镜。套好后的摄像头、连线以及内窥镜放置在无菌台上,连线摆成“S”形,小心不要磕碰内窥镜的前端。然后安装机械臂和镜头臂的防护罩,注意应从一侧先套,顺序套到另一侧,避免手术人员的后背将已套好的器械臂或镜头臂污染。利用摄像头上的菜单按钮对摄像头的焦距、白平衡、30°镜的立体成像进行十字校对,使呈现出的图像清晰、准确。常规消毒铺巾后,与巡回护士一起正确连接其余仪器部件及导线,协助医生按照“20-10-5”原则置入Trocar,即目标解剖位置作为手术区域中心,镜头臂入孔距离目标解剖位置10 cm～20 cm,器械臂与镜头臂及其他器械臂入孔距离8 cm～10 cm,辅助孔与其余孔至少距离5 cm。建立气腹,压力维持在8 mmHg～12 mmHg。协助医生完成所有机械臂与Trocar的连接及专用器械的安装。术中熟悉器械名称,掌握其性能和手术步骤,做到准确、快速传递器械,协助医生更换器械并随时清洁使用过的器械。镜头模糊时,用镜头去雾剂或60 ℃生理盐水擦拭,保障术野清晰。时刻关注显示屏上和各机器臂上的信号,出现问题协助医生及时排除。术后器械的清洗和消毒按照擦洗、冲洗、超声波清洗、重新冲洗、重新擦洗、漂洗、干燥、润滑步骤进行,尤其注意保护镜头免受硬物、温度骤变等损害。

4讨论

4.1达芬奇外科手术系统的特殊构造和性能达芬奇外科手术系统由完全符合人体工程学设计的医生操控系统、拥有4条同步操控机械臂的床旁机械臂系统、搭载系统核心处理器和三维立体高清设备的成像系统3部分组成。主刀医生坐在无菌区外的医生操控系统,利用眼睛、手和脚,通过两个主控制器和7个脚踏板控制3D内窥镜和机械臂上的专用器械[4]。医生手上动作被等比例的调整、滤除抖动,并精确地传递至病人身旁的机器臂及器械上,使医生超越传统手术技术的限制,也使更多复杂外科手术能以微创方式开展[5]。达芬奇手术有助于减少术后并发症、减少手术创伤、减少失血、改善手术效果、提高美观性[6]。

4.2达芬奇外科手术系统的使用与管理要求香港威尔士亲王医院是达芬奇机器人厂家认定的亚太唯一可以颁发操作上岗证的培训中心,必须由持有该中心签发的da Vinci 机器人手术系统操作证书的人员开启和使用该系统,原则上未获得证书的护士不得参与手术。此外,该项目会涉及医院管理层、临床科室和手术室等部门,需要医院管理层的支持和手术医生、手术护士、麻醉医生、机器人厂家工程师所组成团队的沟通协作并不断总结经验,以建立完善、流畅的管理机制。

4.3护士在达芬奇外科手术中的职责和角色作用与传统开放手术以及腔镜手术相比,机器人手术要求手术护士必须熟练掌握该系统的所有操作规程和器械使用,包括术前设备、仪器、物品的准备,房间布局和设备、手术床的摆放,系统的开关机,器械臂罩、镜头臂罩、镜头线缆罩等无菌罩安装,调节白平衡和内窥镜校正,与医生合作建立Trocar,合作完成床旁机械臂系统与Trocar的对接以及专用器械的安装、器械的登记、清洗和消毒等[7]。达芬奇手术系统要求手术护士除具备开腹、开胸等传统手术和腔镜等微创手术配合经验外,还必须接受香港威尔斯亲王医院严格的理论和操作培训,并取得该机构颁发的全球认证的达芬奇手术机器人护士操作资格证书[8],从而在手术中发挥协调、合作、管理的角色作用。

参考文献:

[1]Maeso S,Reza M,Mayol JA,etal.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:A systematic review and meta analysis[J].Ann Surg,2010,252(2):254-262.

[2]吕德珍,赵玉,苗素琴.达芬奇机器人联合折刀位直肠癌腹会阴根治术的护理配合[J].护理研究,2013,27(1B):162.

[3]张玲琳,曾俊,陈小丽.达芬奇机器人下肺叶切除术的护理配合[J].护理学杂志,2013,28(2):58-59.

[4]金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用[J].中国医疗器械杂志,2014,38(1):47-49.

[5]李建平,杨军,顾元龙.达芬奇手术机器人在腹部外科的临床应用进展[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(11):883-886.

[6]余佩武,唐波.达芬奇机器人胃癌手术相关技术与应用前景[J].中国微创外科杂志,2012,12(7):584-585.

[7]杨凡,王宇,李武平,等.达芬奇机器人手术配合流程再造及效果评价[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2013,6(5):383-387.

[8]Patel HR,Linares A,Joseph JV.Robotic and laparoscopic surgery:Cost and training[J].Surg Oncol,2009,18(3):242-246.

(本文编辑苏琳)