俯卧位手术压疮的成因与预防护理

2015-03-20蔡连艳

护理实践与研究 2015年12期

俯卧位手术压疮的成因与预防护理

蔡连艳

俯卧位是脊柱外科常用的手术体位。麻醉状态下知觉丧失，机体保护性反射机能减弱，自身调节能力缺失，呼吸和循环功能改变导致机体内环境的改变，加之各种有创性操作，手术过程中身体各部位(比如面部、胸、耻骨联合、髂前上棘、膝踝、足趾等)负重点承受着一定压力，危及手术患者皮肤等组织的完整性的几率增加易导致压疮的发生。如何降低手术压疮的发生率，护理人员对压疮的认知度则是压疮预防的重要基础。手术前对手术患者细致评估，针对发生压疮的各种危险因素，术中有预见性的做好护理，已经成为预防压疮发生的关键[1]。

1手术压疮定义及发生率

术中压疮(IPS)是指患者在术后12 h～6 d内发生的压疮，其中以术后1～3 d最多见。急性压疮为手术结束时即发现的皮肤损伤[2]。国外报道手术患者IPS发生率为4．7%～66%[3]，国内学者文献报道为0.7%～58.33%[4-5]。压疮发病率之所以出现较大差异，是否与对压疮认定、评价方法、病例样本大小和排除标准不统一有关，有待商榷。

2手术压疮的危险因素

2.1自身因素

2.1.1年龄伴随患者年龄的增长，皮肤组织弹性减小，松弛，干燥，在压力、剪切力、摩擦力作用下容易破损。有研究表明[6-7]，40岁以上的患者IPS发生率高于40岁以下患者6～7倍。年龄越大发生IPS的风险越高[2，8]。原因是年长患者心血管功能逐渐减退，周围毛细血管脆性增加，末梢循环差，代谢率降低，皮肤松弛缺乏韧性，皮下组织菲薄，局部受压后皮肤、皮下组织缺血、缺氧，易发生压疮。

作者单位：301800天津市天津市宝坻区中医院手术室

蔡连艳：女，本科，主管护师

2.1.2体型体型肥胖患者由于体重增加，组织代谢耗氧量及CO2产生均增加，胸、腹壁等部位顺应性降低，俯卧位下易产生压疮并发症[9]。体型瘦弱者则皮下缺少脂肪组织保护，压疮好发于骨突部位[10]。

2.1.3既往病史平素营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病及肝病等皆会削弱皮肤组织的防御能力。其中糖尿病患者多继发外周神经、血管病变，皮肤组织处于失神经营养状态；肝病又是导致低蛋白血症、贫血的原因，皮肤的防御能力受到影响，手术中受压部位易发生损伤[11]。

2.1.4心理状态手术作为一种应激源，能使手术患者产生不同程度的生理应激和心理应激反应，严重时则可影响神经、内分泌及循环系统[12]。手术患者在应激、情绪紧张状态下，体内肾上腺素、糖皮质激素的分泌均增加，蛋白质合成受到抑制，组织分解增加，也是压疮的诱发因素之一[13]。

2.2手术相关因素

2.2.1麻醉麻醉状态下各种知觉丧失，机体保护性反射机能、自身调节能力随之减弱或消失，呼吸和循环功能改变导致机体内环境的改变，加之各种有创性操作，术中身体各突起部位(比如面部、胸、耻骨联合、髂前上棘、膝踝、足趾等)承受着一定压力，皮肤等组织的完整性受损的几率大大增加[1]。

2.2.2手术体位俯卧位时，身体的重心发生改变，产生的压力、剪切力作用于头面部、胸部、髂前上棘、膝关节等部位，这些部位肌肉、脂肪组织较薄，易发生压疮[5]。

2.2.3手术时间通常情况下，手术时间越长，受压组织低灌注(缺血状态)时间越长，损伤发生率越高。孔婧婧[5]研究结果显示，手术时间和IPS发生率成正比。其常规护理的一组手术患者，手术时间4～6 h和6 h以上，压疮的发生率分别为38.4%和58.33%。Schoonhoven等[3]发现，手术时间>4 h，每延长30 min会使压疮危险性增加约33%。然而，郭玲等[14]则认为手术时间的长短与术后压疮发生率无明显相关性。

2.2.4体温体温高或低都会对周围组织血液循环产生影响。临床研究显示，体温低于36 ℃发生IPS可能性明显要高于体温介于36～37 ℃者。当体温过低时，末梢血液循环差，导致受压部位血供减少，不利于组织供氧，容易发生IPS[6]；而体温升高时，组织代谢耗氧量增加，体温每升高1 ℃，组织代谢耗氧量增加10%，组织持续受压合并体温升高也会大大增加压疮的易感性[15]。

2.2.5皮肤湿度手术过程中消毒液、血液、体液及大量冲洗液致液体外溢，加之术中患者出汗，难免造成受压部位的皮肤潮湿。过多的液体浸渍皮肤后，使皮肤的pH值改变，保护性油脂丧失，皮肤抵抗力下降，更易受到压迫、摩擦和切应力的影响，增加压疮的危险性[16]。

2.2.6SaO2、血压术中生命体征的变化可能对组织的灌注产生某些不利影响，其中低SaO2和低血压皆可能导致组织器官的灌注不足，加剧受压部位组织的缺血缺氧损害[2]。有研究显示[17]，术中最低SaO2<95%的患者，发生压疮的危险度高于术中最低SaO2≥95%的患者12.908倍；术中低血压持续时间与手术时间比>20%的患者，出现压疮的危险度是术中未出现低血压患者的5.524倍。提示：手术中低血压持续时间较长，会引起周围组织灌注不足，致皮肤等组织对缺血、缺氧的耐受能力降低而引发压疮。

3干预措施

3.1做好手术前压疮危险因素评估手术前积极评估手术患者整体情况是预防IPS至关重要的第一步。国内学者[4-5]针对易引起手术压疮的三种因素(包括内源性、外源性和手术室特异性)，采用不同压疮危险因素评估法及观察分析法对手术患者在术前访视时进行压疮风险综合评分，依据分值筛出高危人群，制定并实施有预警的护理干预措施，收到明显降低IPS发生率的效果。

陈哲颖等[18]总结两组手术患者，其中一组用传统的护理方法，即：凭借护理人员的工作经验来确定患者是否处于发生压疮的危险中，以及发生压疮危险性的大小。因不能做到量化，1264例手术患者，压疮发生率为4.59%。另一组用修订版Braden′s评分方法，对1381例患者感觉、潮湿、行动能力、身高/体型、摩擦力及剪切力、皮肤类型等7项因素评价，得出高风险组(122例，分值≤19分)和低风险组(1259例，分值>19分)，术中对不同组段施行不同预防护理措施，有效地预防了压疮的发生，压疮发生率仅为1.15%。

王建[4]采用Walterlow′s压疮危险因素评估法对418例脊柱后路手术患者术前压疮评分，内容包括性别及年龄、体型、身高和体重、皮肤类型、控便能力、运动、食欲、心血管和全身情况、营养缺乏以及药物治疗等9项。为345例分值>20分的患者提供高危预警及告知，加强手术体位和局部受压皮肤的管理，仅3例发生压疮(压疮发生率0.7%)。

3.2个性化心理疏导针对不同患者开展个性化心理护理，用既和缓体贴又通俗易懂的语言和患者交流，尽可能地消除患者负性情绪体念，减小由于手术信息的刺激而引发的交感神经系统兴奋所导致的血压、心率及内分泌的变化，使其以良好的心态配合手术治疗，即以降低皮肤损伤的不利因素[18]。

3.3舒适体位摆放

3.3.1手术床的准备术前备好俯卧体位配套的头架及脊柱托架或硅胶垫，仔细检查手术床及各配件的完整性。依据患者头面部宽度、身高、体重及胸围调整马蹄形头托、脊柱支架宽度、高度及水平角度，手术床调至最低位。备好利于分散身体各部位压力的专用垫(圈)、枕等[4]。

3.3.2患者准备摆放手术体位之前，应先了解俯卧体位时身体受压部位的解剖特点，在骨突处及受压应力比较集中部位预先外涂油脂药膏(如赛肤润、凡士林霜、湿润烧伤膏等)，辅以轻柔按摩。油膏可在局部形成封闭性油膜，增加皮肤柔韧性，减轻皮肤受压，缓解血运障碍，促进上皮细胞角化松解；局部按摩可促进皮肤组织血液循环，起到活血化淤之功效[4，11]。选择大小合适或裁剪适当的减压贴(泡沫敷料)贴在前额、颧弓、下颌、肋弓、髂前上棘及双膝等骨突处。泡沫敷料具有较强的吸收能力及保湿性能，既能降低对皮肤组织的剪切力和摩擦力，又能阻挡细菌等外物的侵入[19]。

3.3.3体位摆放实施摆放体位时要明确分工，协调配合。由麻醉师保护气管插管，巡回护士保护输液通路，手术医师分别托扶患者头背部、腰骶部及下肢，保持脊柱水平位轴向翻身成俯卧位至支架上。头颈部恰位于马蹄形头托并固定，仔细观察患者眼部、前额和两侧颧骨受力点，使对称受力均匀。双上肢自然弯曲置体侧的托臂板上，腋窝处用软垫支撑。女性患者双侧乳房应内送至俯卧位垫的空洞处，男性患者外生殖

器不能与俯卧位垫接触。大腿与背部呈20°角，小腿与大腿呈30°角，踝部垫高避免脚趾受压。约束带固定臀部及腿部，松紧适度，以能伸进2～4指为宜[4]。

在保证手术需要的基础上，尽可能让患者舒适。规范操作，动作轻柔，不可暴力，避免拖拉、搓擦等动作。确保患者身体与床面接触部位平整、干燥。

3.4手术间温湿度调控手术间温湿度的变化会直接影响手术患者体温的变化。有研究证实[16]，当室温高于28 ℃，湿度超过70%时，患者基础代谢加快，感觉闷热、出汗、烦躁、心率加速；当室温低于20 ℃时，患者热量散失过多，容易受凉，使压疮发生的几率增加。因此，手术室的温度应控制在22～25 ℃，相对湿度在45%～60%为宜。

3.5术中保温保持患者正常体温，可减少IPS的发生率。对手术部位以外的躯体使用保温毯、棉被等遮盖物妥善保暖；术中所输液体及血液加温至37～42 ℃后再输入，避免由于输入大量液体热量丢失降低患者体温；冲洗术野时应使用温热冲洗液，并采取措施不使洗液外溢[4，6]。

3.6术中动态巡视管理巡回护士在手术过程中定时观察患者皮肤的颜色、温度等，查看体位垫有无移动，床单是否平整保持干燥，在不影响手术进程情况下每2 h调整约束带松紧度1次，改善受压部位血液循环[16]。实时观察生命体征变化，了解出血量，保证有效的静脉通路，及时补充血容量，配合麻醉医师纠治低血压。确保皮肤组织的有效灌注，改善受压局部组织的血氧供应，切实做到预防在先[4]。

3.7做好术后交接手术结束后，手术室护士要将手术过程中皮肤受压情况、应对措施与病房护士进行说明交接，避免继续受压，确保护理过程的延续性[17]。

4小结

由于手术过程中存在诸多非可控因素存在，譬如手术时间的长短、麻醉方式、基础疾病等，当面对一些高危个体，怎样才能有效预防IPS的发生，是手术护理人员所面对的棘手问题。然而，IPS的发生率又是衡量手术室护理工作质量的关键指标之一。随着护理工作的不断优化，手术相关护理人员也要不断强化IPS的预防理念，重视有关压疮防治知识的学习与实践，做好手术患者的细节管理。针对发生压疮的各种危险因素，积极采取有效预警措施，切实做到及时发现、及时处理，以期降低IPS的发生率，为患者提供一个安全的治疗环境。

参考文献

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