我国夜间护理质量控制方法的研究现状



我国夜间护理质量控制方法的研究现状

项明郑显兰

质量是医院生存和发展的关键，而护理服务质量直接影响着医院的总体服务质量，夜间护理质量是护理服务质量的重要组成部分，但是夜间护理工作具有急症患者多、病情变化快、工作量大而护理人员数量少等特点，是护理风险控制的薄弱环节[1]。因此，如何在现有人力资源的基础上，采取有效措施保障夜间护理质量，是需要护理管理者面对和思考的。笔者就夜班护理质量控制方法进行综述，旨在为护理管理者提供思路和参考。

1夜班护理质量控制方法

1.1设立夜班住院总护理岗位近年来，越来越多的医院设置了住院总护师[2-3]、住院总护士岗位[4-6]，在全院、片区或各单元范围内行使职责，主要的岗位职责有[2，6]：(1)负责夜间护理管理工作。(2)巡视病区，发现问题及时解决，必要时向上级领导报告。(3)协助值班护士实施静脉穿刺、采血、导管留置等各种疑难护理操作。(4)组织、参与急危重病人的抢救与护理。(5)处理突发事件，协调护患关系。(6)协助护士长加强护理质量检查、反馈、整改，确保各项护理质量达标，如检查护理文书质量等。该岗位工作时间各地不统一，如24 h制[2]、14 h制[4]。岗位任职条件也有差别，主要包括：(1)具有良好的身体和心理素质。(2)具有奉献精神。(3)有较好的人际交往和沟通协调管理能力。(4)具有丰富的临床工作经验和较强的实践能力，能熟练完成各种静脉穿刺技术和危急重症护理技术操作等[2-6]。该岗位对学历、工作年限、职称要求也不尽相同，通过选拔后还需经过统一培训，值得注意的是各大医院都将急救技术、急危重症监护技术纳入培训内容当中。在待遇上均享受一定的照顾。

作者单位：400014重庆市重庆医科大学附属儿童医院

项明:女，硕士在读，护士

设立夜班住院总护理岗位后，护士长及夜班护士的工作压力显著降低；护士综合素质得以提高；患者、家属、医生满意度均有所提高；有利于储备一支应急突发事件处置后备军；也为护理人才储备了后备力量，充实了护理管理的力量。

医院设置了护士长夜班总值班[7]、护理总值班[8]、夜间片区组长[9]等工作岗位，均在一定程度上弥补了夜间护理缺乏护理管理监督的现状。不同医院设立夜班护理岗位的实施方法不同，取得的成效也不一样，在岗位任职条件、工作时间、职责定位、规范化培训、配套管理制度、绩效与晋升等方面存在很大分歧和问题。杨慧等[10]指出，住院总护士岗位职责内容不够明晰，重点不够突出，过于广泛的职责内容一方面易使住院总护士处于“见事就得做”、超身心负荷丁作的状态；另一方面易使部分护士过分依赖住院总护士解决临床问题，不利于培养和提高低年资护士工作独立性。我国有关设立住院总护士岗位等相关岗位的研究还处于初期探索阶段，除了借鉴住院总医师的经验外，还需要研究者进行深入的研究和不断的实践。

1.2改革护士长夜查房制度护士长夜查房制度作为护理管理中的一个重要环节，是一项促进护理质量全面提高的有效管理举措[11]。随着现代护理的发展，传统的夜查房制度存在着一系列问题[12]：(1)夜查房护士长不具备多方面的专业能力，发现问题、解决问题的能力有待进一步提高。(2)护士长夜查房无固定值班室和联系电话。(3)工作流于形式，存在“走过场”，做“老好人”的现象。(4)查房内容固定。(5)护理操作规范及检查评价标准不统一。(6)对细节管理重视不足。(7)反馈方式不恰当，如仅限于口头告诉值班护士，易出现信息遗漏、不准确等情况。(8)反馈不及时等等，导致夜间护理质量控制效果不理想。此外，护士对夜查房制度可能缺乏足够的理解[13]，认为夜间护理工作忙碌、工作人员精神已经处于高度紧张和超负荷状态，还要随时准备接受检查，将会加重她们的身心疲惫，这阻碍了护理夜查房制度发挥作用。

对传统夜查房制度进行改革，不同医院在查房人员、查房时间、查房形式、查房内容、反馈方式等方面有着不同做法，整理归纳，提炼精华[11,14-16]：(1)转变质量管理理念,变质量控制为质量督导、监督、指导，并及时协助夜班护士处理复杂疑难问题。(2)明确和规范查房人员入选标准，制定培训机制，加强业务和管理知识的学习。(3)变固定化的查房内容为灵活并能解决实际问题的查房，在检查护理部所规定项目的同时，根据近期医院病人数、疾病特点、护理质量考核等情况增加随机抽检项目。(4)查岗形式改变：变单人轮流查房为间歇双人岗与单人轮流查房相结合。(5)改变反馈方式：变查房后与值班护士口头沟通, 为书面沟通与口头沟通相结合和定时汇总集中反馈的形式。(6)建立夜班护士对护士长夜查房质量的评价体系，实现双向管理。(7)夜查房结果纳入科室绩效考核当中等。

改革后的夜查房制度有利于夜间护理质量的持续改进，保证护理质量管理的连续性；减轻值班护士的心理压力，提高护士长的综合能力。因此护理管理者需要根据现代护理发展的现状和需求改革夜查房制度。

1.3建立夜班准入制度近年来，有很多职业建立准入制度，如心血管专科护士准入[17]、临床护理教师资质准入[18]，其主要目的是要保证从事这一领域工作的技术人员达到一定的专业水平以及工作的安全性[19]。目前，由于护理人力资源的不足，新护士往往只上1~2套班次(2~3周)熟悉工作流程和基本技能后即独立当班，存在相当大的安全隐患[20]。胡德英等[21]研究表明，近几年新护士发生差错最多平均每年发生29起，差错发生率为38%，提示新护士是发生护理差错的高危人群。因此，有研究者[21]将护理安全内容按专题分类给新护士进行护理安全准入培训，实施“护理安全准入制”。

实施夜班准入制度符合现代护理发展的需求，能够使新护士具备夜班工作的能力，从而减轻心理压力；提高技术操作水平，以此保障夜班护理质量与安全。另外，其强化依法执业，有助于健全护士执业管理制度，防范医疗纠纷。

夜班准入培训的对象因医院不同而有所区别，主要有：首次注册护士、新调入我院工作的执业护士、轮科护士[21-22]。带教老师的选择各地标准不同，主要满足以下条件[21-23]：(1)护师以上职称或在本病区工作5年及以上。(2)具备丰富的专科知识、临床经验、带教经验等。新护士不具备独立值夜班能力前, 实施双班制，与带教老师同值夜班, 或带教老师在科室备班, 有抢救任务时参与抢救，值班次数不得少于10次[21-22]。某些医院依托ICU[23]进行为期1个月的培训，取得良好的效果。培训的主要内容有岗位职责、护理核心制度、护理服务规范、各类药品管理制度、护理文件书写能力、医嘱执行方法、护理操作(包括仪器操作)、常见病护理常规、病情观察、危重症患者的评估、急救技能(包括急救物品的管理)、应急处理能力等。主要的评价指标有：基础护理技术、专科理论知识、专业技能操作、病情观察能力、抢救仪器使用、抢救配合能力、护理文书书写、独立工作能力等。

需要注意的是：(1)夜班准入制度的实施需要人力资源部门给予确实地保障，需要护理管理者充分认识并克服夜班护理工作中的困难, 确保护士得到充分的培训, 保证夜间护理质量与安全。(2)建议将夜班护理工作纳入绩效考核当中，建立夜班护士的分配制度，激励护士，尤其是高年资护士参与值夜班，调动护士值夜班的积极性，保障夜班护士的人力。袁璐等[24]的做法给我们启示，通过规范夜班护理管理，调整各护理单元护理人员结构，明确各护理单元在常规情况下夜班岗位数的设置，明确各级、各类护理人员每月应完成的基本夜班数要求。在实施护理夜班岗位绩效奖励制度时，护士年资越高，要求其每月完成的夜班数量越少，每个夜班的绩效奖励金额越高，且超额夜班奖励幅度也随护士年资的增加而增高。(3)各地夜班准入制度的实施缺乏统一的标准，有待于进一步研究和完善。

1.4完善护理交接班制度交接班是护士传递工作信息、保证护理工作延续性的一个非常重要的环节，作好交接班是提高护理质量的重要保证[25]。白班与夜班交接班人员若能正确对待,并采取科学规范的接班措施, 则能在最短的时间里较全面、系统地对整个病房中的重点患者、重要工作和急需尽快完成的工作有一个比较清晰的了解和掌握,使接班人员的工作更具有针对性，从而提高工作效率、保证夜间护理工作质量。然而，作为核心制度之一的护理交接班制度在临床运行当中存在不少的问题[26-29]：(1)不重视交接班工作。(2)交接班准备工作不到位。(3)交接内容不全面、不规范。(4)同一件事缺乏连续不断的交班过程。(5)床旁交班时，队形涣散，有闲谈现象。(6)交接班时忽略患者心理需求，不注意保护患者的隐私等。

近几年，少数医院开始实施反交接班[30]，又叫反式交接班[31]、反向交接班[32]，即改变传统交接班模式，变接班者为交班者，由接班护士汇报患者情况，交班护士给予补充。反交班模式需要接班护士提前到岗了解患者病情，占用了护士大量的个人时间，但随着护士收集资料的能力不断提升，反交班的准备时间也随之减少。反交班模式不仅是一种形式，也是一种护理服务的理念，更是一项提高护理质量的有效手段[30]。值得注意的是，反式交接班更多用于晨交接班，但该种方法能为白班与夜班交接班提供启发，也可为其他医院提供反馈指导和经验借鉴。此外，更多的学者从护理交接班流程再造入手，交接班程序的标准化和规范化是保证交接班质量的前提，全体护士掌握规范的交接班程序是保证交接班质量的基础，充分发挥护理组长在交接班管理中的作用是保证交接班质量的关键，护士长不断进行交接班质量的监控是促使交接班质量持续改进的根本[33]。刁庆庆等[34]人通过成立床旁交接流程管理小组，评估原有交接流程，对交接形式、内容、要求等进行优化；进行组织培训，使护士熟练掌握优化后的新交接流程；将新流程应用于临床实践，对交接流程优化前、后的相关护理质量指标进行评价，取得了显著的效果。

由于护理交班涉及交班者与接班者、口头交班与床边交班、护士与患者等多个层面的质量控制,临床对护理交班尚未建立有效的质量控制体系[35]。靳立巾等[36]通过实施班班交接质量互评，增强临床护士的质控意识。

2小结

护理管理者需要充分考虑“以患者为中心”的服务理念，努力提供24 h无缝式护理服务，把护理质量管理看成一个完整的系统,使质量管理从单一角度转变为多角度,成为全员参加、全过程、全方位的质量管理，使质量管理从总体控制和深化程度上均达到新水平[37]。因此，护理管理者需要根据以上夜间护理质量控制方法的特点，结合医院具体情况采取有效的措施。在此期间，需要对重点人群，包括急危重病人、重点护理人员，如低年资护士；重点环节，如抢救、危重患者转运交接、输血等；重点部门，如急诊、重症监护室、新生儿等进行监管，有效规避护理风险，切实为患者提供优质护理服务。

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(本文编辑刘学英)

作者单位：100029北京市北京劳动保障职业学院

臧少敏:女，硕士研究生，主管护师

收稿日期：(2014-10-28)

基金项目：国家临床重点专科建设项目经费资助，国卫办医涵[2013]544号

通信作者：郑显兰

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.008