对连续性肠内营养病人使用白利度计监测胃残余量的研究

张 力，周宏珍

自肠内营养泵问世，实现了对病人行持续的肠内喂养。对于重症病人来说，尽早地进行肠内营养比肠外营养更加适合［1］。对行持续性肠内营养的病人行胃残余量监测是临床一项不可或缺的监测指标。有研究认为，行肠内营养的病人，胃残余量与肠内营养的并发症，如高血糖、误吸、腹泻、呼吸机相关性肺炎、呕吐等有关［2－4］。临床上往往会根据病人胃残余量的大小来决定肠内营养的速度，甚至决定是否暂停肠内营养［5］。然而目前有学者对胃残余量的科学性、准确性以及实用性提出质疑［6］。为了增加胃残余量的科学性、准确性以及实用性，有学者对连续性肠内营养的病人使用白利度计监测胃残余液［7］。现将其研究进展综述如下。

1 胃残余量监测的意义

1．1 判断胃潴留 现在临床上对肠内营养病人胃残余量监测常用的监测方式为：临床护士使用20mL～50mL注射器回抽鼻胃管的开口端，直到胃内呈负压状态为止，抽出来的液体的体积大小，即为胃残余液量。根据王小松［8］的研究，当病人胃残余量≥100mL时则认为病人出现胃潴留。黄尹明［9］研究者认为当病人的胃残余量＞200mL时则认为病人出现胃潴留。国外学者在综述文献的基础上，认为当胃残余量＞500 mL才认为是胃潴留［10］。虽然国内外对于胃残余量阈值处于多少来判断胃潴留没有统一的标准，但是都以胃残余量的大小来判断，这点是公认的。

1．2 调整营养泵速度 虽然肠内营养液生产厂家对于营养泵的速度有提供参考：开始速度为20mL／h～30mL／h，最大速度100mL／h～120mL／h，但是，在喂养期间，临床医生和护士都是根据病人的不同情况来调整速度的。其中重要的一项参考指标就是胃残余液量。一般认为当胃残余量＞单位时间的输入总量，就会降低肠内营养的速度，以免引起病人不适甚至出现并发症，如误吸、呕吐等。

1．3 减少机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生有学者认为，对于行机械通气并施行肠内营养的病人，加强胃残余量的监测比一般监测能预防呼吸机相关性肺炎的发生（χ2＝4．36，P＝0．036）［11］。

2 注射器回抽法监测胃残余量的影响因素

2．1 护士的主观意识 监测胃残余量的操作者主要为临床护士。学者认为，临床护士一般都会出于对病人的安全考虑，可能会对有一定量胃残余液的病人，尤其是对于处在胃潴留边缘的病人的胃残余量夸大［12］。而且对于一次抽出胃残余液过多（大于注射器或喂食器本身容量），护士往往会根据抽吸次数估计胃残余液的体积。这都会影响胃残余液量的准确性。

2．2 胃管的位置或置管深度 童爱民等［13］研究者对比了不同插管深度对于病人胃肠减压，结果插管深度对照组（45cm～55cm）比试验组（58cm～70cm）要引流得少。说明胃管前端的位置对胃内液体的引流是有一定影响的。

2．3 注射器或喂食器的局限 临床护士一般使用50 mL注射器或喂食器回抽胃管，直至呈负压状态，再估计病人胃残余量的大小［10］。在这期间会由于注射器或喂食器本身的原因出现以下问题：①胃管前端堵塞，可能造成抽吸不干净；②当胃残余液量大于注射器最大容积时，会有多次回抽情况出现，这势必增大误差，导致胃残余量不准确。

3 白利度计监测胃残余量

3．1 白利度计测量胃残余量的原理

3．1．1 光的折射原理［14］光从一种介质斜射入另一种介质时传播方向发生改变，从而使光线在不同介质的交界处发生偏折。这是由于光在两种不同的物质里传播速度不同，故在两种介质的交界处传播方向发生变化，这就是光的折射原理。

3．1．2 白利度计原理 白利度计又称糖度仪、屈光折射仪，用于快速测定含糖溶液以及其他非糖溶液的浓度或折射率，广泛应用于制糖、食品、饮料等工业部门及农业生产和科研中。白利度计测得的任何单一溶液的折射率都为一定值BV（brix value），而且经过研究表明，一种含有不同物质的溶液的总的折射率为BV总，约等于为其所含有的单一物质溶液的折射率BV值的和［15］。

3．1．3 肠内营养剂和胃液的关系 当肠内营养剂由鼻胃管在肠内营养泵的推动下，以一定的速度进入胃内时会和胃液混合，当胃动力不足或其他原因造成的肠内营养剂不能有效地、实时地进入下一阶段的消化时，就会出现肠内营养剂滞留于胃内，同胃液混合，形成残余胃液。国外学者通过研究4种肠内营养剂，分别在不同pH（pH＝1，pH＝4，pH＝7，pH＝8）和不同温度（4℃，25℃，27℃）且只有在胃液pH在极酸性值的时候，肠内营养剂的白利度值才发生改变——比期望值低［15］。提示肠内营养剂在胃内成分没有发生变化，发生变化的只是其浓度的改变。而先前学者的研究表明，同一种肠内营养剂或物质在和蒸馏水以一定浓度稀释的时候，其折射率的改变是和其浓度成直线关系，BV＝aC＋b，其中C为营养液浓度，BV为对应白利度值，a、b为常数，随着营养剂的不同，直线关系式的斜率a不同［16］。说明在正常胃内肠内营养剂折射率和其稀释浓度同样呈直线关系。事实证明残余胃液中肠内营养剂的折射率同浓度呈线性相加关系（与温度、pH值无关），不同营养剂的直线关系式斜率不一样［15－17］。

3．2 残余胃液中肠内营养剂折射率同残余胃液量的关系推导［17］在测量胃残余量前，设胃残余量为V1，白利度值为BV1，浓度为C1，当以一个已知的无菌水50mL注入胃内后，将会形成一个新的残胃量，设其量为V2，白利度值为BV2，浓度为C2，就会有以下关系式：

V1×C1＝V2×C2

V1＋50＝V2

BV1＝a×C1＋b

BV2＝a×C2＋b

C1＝（BV1－b）／a

C2＝（BV2－b）／a

V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）

其中，a、b可以通过基础实验得出，BV1、BV2可以通过白利度计测量出，这样，将得出一个通过计算而来的精准的V1，即胃真实残余量。

3．3 白利度计监测胃残余量的优势与不足 通过白利度计，可以直接通过一个公式计算出胃残余量。相比于传统的使用注射器和喂食器而言，使用公式V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）计算出的结果告诉我们，这样测得的胃残余量值是不受护士主观意识、胃管位置、注射器本身等的因素的影响。测出的结果更加真实、科学、可靠。吕倩倩［17］研究表明，使用白利度计计算胃残余量可能更能准确地预测病人隐性误吸。但是由于使用白力度计监测胃残余量并没有一个具体的监测标准，并没有在临床上广泛开展。

4 小结

对连续性肠内营养的病人监测胃残余量对于预防肠内营养并发症有重要的作用。白利度计的引入可以更加真实、科学、可靠地监测胃残余量。但是此方法目前还没有在临床广泛使用，原因之一是现在关于白利度计只在和注射器监测结果进行比较，并没有一个具体的监测标准，因此，进一步的临床试验有待开展。

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