压力治疗在下肢静脉溃疡治疗中的应用研究

顾保娣，夏 玲，郑晓兵

下肢静脉溃疡（venous leg ulcer）即下肢静脉曲张性溃疡，是外科常见的周围血管疾病，发病率为0．5%～1．0%［1］。由于溃疡久治难愈，容易复发，严重影响了病人的日常活动及生活质量［2］。下肢静脉溃疡是下肢静脉功能不全发展的最终结局，而压力治疗作为改善下肢静脉功能不全的有效方式，目前已成为下肢静脉溃疡的研究热点。鉴于此，笔者就国内外压力治疗的研究进展进行综述，为临床规范压力治疗及护理提供借鉴和依据。

1 压力治疗的定义及类型

1．1 定义及意义 所谓压力治疗，即通过对下肢施加外力，使足踝部压力高于膝部压力，从而将体液挤压回静脉和淋巴系统，促进静脉血液回流，阻止静脉血液反流，以减轻下肢淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，达到减轻水肿、促进伤口愈合、降低伤口疼痛等目的［3］。常规行外科手术治疗下肢静脉溃疡之前，通常使用压力治疗对溃疡局部进行控制后才进行手术［4］，而术后坚持压力治疗能够明显降低溃疡的复发率［5］。由此可见，即使采取手术方式治疗下肢静脉溃疡，保守的压力治疗方法也有着举足轻重的地位。此外，对于年老体弱、不愿及不能进行手术治疗的病人而言，压力治疗无疑成为改善下肢静脉功能不全的最有效的保守治疗方式［6］。

1．2 压力治疗的类型 常用的外力装置种类繁多，包括绷带、弹力袜、充气加压装置等［7］。虽然压力治疗的装置种类很多，但何种压力治疗方式最有效尚未达成共识。

1．2．1 绷带 临床使用的绷带分为弹力性和非弹力性绷带。非弹力性绷带即普通的纱布绷带。而弹力性绷带因其具有良好的持续弹力性、舒适性以及不易滑脱的性能，近30年来在医学领域得到了非常广泛的应用［8］。临床多采用螺旋形缠绕的方法，自下而上进行缠绕，缠绕的松紧度以能将1个手指伸入为宜，以此达到抵消增加的静脉压但又不至于限制动脉血液供应。绷带因其具体材料和缠绕层数的不同，导致其治疗效果也存在差异，有研究表明，多层（3层或4层）绷带效果优于单层绷带［9］，且多层弹力绷带固定效果好，通常使用1周才需要进行更换。加压绷带治疗多用于溃疡治疗早期，此时溃疡面相对较大，部分病人甚至需要清创，因而必须对伤口进行绷带包扎处理，若此时选择弹力袜或其他压力治疗，必然会在穿脱时加剧伤口疼痛，故临床通常先行绷带加压处理，待溃疡局部情况减轻再行其他类型的压力治疗，这种联合压力疗法的效果优于单个系统的压力治疗［10］。另外，对于脚踝部周径过细而不能提供合适型号弹力袜的病人而言，加压绷带具有明显的优势。

1．2．2 弹力袜 弹力袜是经特殊设计的产品，其原理是借助于专业的压力梯度设计，即由脚踝处逐渐向上递减［11］。弹力袜与绷带相比，具有易于使用、不易滑脱、专业的压力梯度等优势。临床使用的弹力袜分为小腿、过膝、大腿3种类型［12］，且各类型弹力袜存在着不同的压力级别，伤口愈合学会于2006年颁布的指南推荐使用3级压力（最高压力支持）的弹力袜［13］。由于弹力袜的等级划分在世界范围内并没有统一标准，且不同品牌的弹力袜压力范围也不一样［14］。因此，医护人员实施弹力袜压力治疗时应该将压力等级以及不同产品进行综合考虑，以提供合适的治疗压力。虽然压力治疗的类型不同，但通过医用弹力袜进行压力治疗，被认为是治疗静脉功能不全的“金标准”［15］。Amsler等［16］于2009年对下肢静脉溃疡压力治疗进行了荟萃分析，最终得出弹力袜的治疗效果优于弹力绷带，且方便使用，对疼痛管理的效果明显。Carpentier等［17］研究发现，相比穿着弹力袜所带来的良好治疗效果而言，穿脱弹力袜所带来的困扰也会导致病人放弃使用。因此，临床工作者可以通过详尽的介绍弹力袜的各种穿脱技巧［18］，指导病人正确选择使用。

1．2．3 充气加压装置 充气加压装置是近年来发展迅速的一种压力疗法。在国内文献报道比较多的是间歇性气囊加压疗法（intermittent pneumatic compression，IPC）。刘金玲等［19］采取IPC与手术相结合的综合治疗方法，明显提高了下肢慢性静脉性溃疡的治愈率。对于不能耐受长时间的加压绷带或弹力袜治疗的病人而言，进行间歇性气囊加压疗法无疑是最理想的压力治疗方法［13］。最近，Dolibog等［20］的研究表明，IPC治疗效果比绷带效果好。虽然IPC的效果已经得到了肯定，但目前IPC在临床中并没有得到广泛的运用［21］，考虑可能的原因有两个：一是IPC费用较高，二是由于IPC是近年来迅速发展的治疗方法，医护人员对此并没有足够的认知。

2 压力治疗的评估和监测

2．1 评估 评估是溃疡治疗和护理的第一步，对准确判断溃疡进展，选择有效的治疗、护理方法，促进愈合起着至关重要的作用。但目前下肢静脉溃疡尚缺乏规范、统一的伤口评估［22］，导致在治疗和护理过程中存在安全隐患。研究表明，不恰当的压力治疗将导致远端坏疽甚至截肢等严重的后果［23］，所以，在压力治疗前对病人下肢血供的评估尤为重要。临床通常使用踝肱指数（ankle－brachial index，ABI）来作为下肢动脉的评价指标，ABI在0．8～1．2之间（动脉血流充足）的病人，可以考虑使用较大强度的压力治疗；ABI在0．7～0．8（存在下肢动静脉疾病）之间的病人，需要减少压力的强度；ABI＜0．7的病人，禁止压力治疗［24］。Benoiton等［25］对英国某社区进行的调查发现，在压力治疗前进行踝肱指数测量的比率只有9．1%。而据Korber等［26］的调查发现，合并有动脉疾病的下肢静脉溃疡病人达到17．6%。因此，临床进行压力治疗前应进行全面科学的评估，尤其是ABI的测量，以保证压力治疗的安全性和有效性。对伴有下肢动脉疾病的溃疡病人，应该进行全面的风险评估并制定个性化的治疗方案［27］。

2．2 监测 临床护理过程中通常对皮肤颜色、温度、触诊下肢足背动脉搏动等反映下肢动脉血供的指标进行监测，但Sibbald等［28］的研究发现，在患有严重外周动脉疾病的病人中，17%～20%的病人可以触及足背动脉，因而足背动脉不能单独作为预测血流动力的指标，单独使用具有误导的可能性，需要与踝肱指数联合监测来评估患肢动脉血供。此外，Closs等［29］对溃疡病人的疼痛进行了一个前瞻性的研究，认为动脉溃疡和静脉溃疡病人的患肢疼痛特点存在差异，这可以潜在地补充对两种溃疡的鉴别诊断，同时可以作为静脉溃疡向动脉溃疡发展的早期警钟。因此，临床进行压力治疗时，应该将传统的皮肤温度、颜色、下肢动脉搏动的监测与病人的ABI、疼痛主诉相结合，采用联合监测的方法以保证压力治疗的准确性和安全性。近年来，经 皮 氧 分 压 （transcutaneous oxygen tension，TcPO2）越来越受到重视，它能弥补ABI在测量微血管功能状态方面的不足［30］，TcPO2在糖尿病足缺血性病变的诊断、运动处方的监测等方面的应用已经获得了肯定［31，32］，但TcPO2对下肢静脉溃疡压力治疗的监测作用还有待更深入的研究。

3 压力治疗的依从性

据报道，下肢静脉溃疡复发率高达70%［33］，而压力治疗作为预防下肢静脉溃疡复发的主要方式需要长期坚持，因此，良好的压力治疗依从性与病人的预后密切相关。Stansal等［34］对下肢静脉溃疡病人压力治疗的调查发现，且能够同时达到依从、规范使用、治疗显效这3个整体效果的只有47%。针对影响压力治疗依从性的因素，国外学者Labropoulos等［35］的研究得出：导致不依从的主要因素是费用高、疼痛、瘙痒、皮肤发热（尤其是夏天，使用绷带处的皮肤）、不方便（难以穿鞋子）、没有达到预期的效果等；国内学者仲艳［36］对下肢静脉溃疡病人压力治疗依从性的研究发现，影响下肢静脉溃疡病人压力治疗依从性的因素主要包括对疾病认识不足、家庭支持不够、对治愈不乐观、经济因素、疗效不理想、治疗时间长等。有学者认为通过加强对病人的耐心教育、改善健康教育方式能够提高压力治疗的依从性［36，37］。可见，护理人员可以就如何有效提高压力治疗依从性展开“头脑风暴”，制定出切实可行的健康教育方案。

4 小结与展望

尽管压力治疗对下肢静脉溃疡的作用已经得到了肯定，但是何种压力治疗方式最有效尚未达成共识，且各类型的压力治疗具有相应的利弊，临床工作中医务人员应根据病人的实际情况制定合适的压力治疗方案。值得注意的是，合并有外周动脉疾病的下肢静脉溃疡病人也是不容小觑的人群，其压力治疗的方案仍需要大量的临床研究。针对在压力治疗的评估和监测过程中存在安全隐患这一现状，医护人员需要制定规范、统一的溃疡评估并采取联合监测的方法以保证压力治疗的有效性及安全性，杜绝肢体远端坏疽甚至截肢等严重后果的发生。此外，长期坚持压力治疗是治疗和预防下肢静脉溃疡必不可少的部分，因此，护理人员应重视病人压力治疗的依从性，并采取积极有效的健康教育方式促进病人进行持续的压力治疗。

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