美国实践型护理博士项目对我国高级护理实践发展的启示

付敏丽，张 颖

高级护理实践（advanced nursing practice）是指运用一系列的理论、实践以及研究能力来处理护理某一专科领域问题的实践活动［1］。高级护理实践的提出，使得护理学科的知识、技能向更专业、复杂、高级化的方向发展，不仅满足了不同病人的健康需求，还体现了护理专业在医疗卫生系统中的重要作用［2］。近年来，我国护理界也在不断重视高级护理实践活动的临床推广［3，4］，并且在临床应用中取得了一定的成效。然而由于高级护理实践在我国起步较晚，高学历、高水平的护士人才稀缺，且没有形成一个系统的培养标准和质量评价体系来进行高级实践护士（advanced practice nurses，APN）队伍的建设，导致高级护理实践发展缓慢。美国的高级实践护理活动走在世界的前列，近几年，由于实践型护理博士（doctor of nursing practice，DNP）项目的推广，使得美国高级护理实践得到了飞速发展和进步。通过借鉴美国实践型护理博士项目的发展，以期对我国从学校、临床等途径培养高级实践护士，促进高级护理实践的发展提供依据和帮助。

1 美国实践型护理博士的发展背景

随着卫生保健成本大幅攀升，病人不能获得有效的照护服务，美国的保健服务体系受到了前所未有的压力和威胁［5，6］，为了应对这种危机，护理领导者开始决定将实践型护理博士项目作为终端的护理实践标准推广［7］，目前，美国185所护士学校在全美范围内启动了实践型护理博士项目［8］。护理学科是临床性和实践性强的应用型学科，专业的发展离不开临床实践，实践型护理博士项目的发展是护理博士教育的一种新举措，也是博士教育的一种转型方式。该项目集成了高级实践、临床创新项目、跨学科协作、卫生政策举措以及系统思考、以独特的方式提供保健服务等［7］。

美国的护理博士教育起步较早，发展已趋成熟，之前一直是以发展研究型护理博士（也称哲学博士，Doctor of Philosophy，PhD）为主，主要侧重于科研能力的培养，不仅推动了学科理论知识的发展，也为美国护理人才的培养提供了强有力的师资力量。实践型护理博士项目的兴起，虽然对高级护理实践的发展意义重大，然而并不是一帆风顺［9］。研究型护理博士项目被人们广泛地认为是最高水平的研究生教育，有学者担心实践型护理博士项目会被认为相当于或接近传统的护理博士项目，而削弱博士学位的学术性，然而这两种学位培养人才的目的不一样，实践型护理博士项目主要是将研究者和理论学者创造的知识运用在不同的实践服务中，并且保证高品质的医疗保健服务，以实践性为主，它的学术性在于将知识进行集成、应用和讲授。这两种学位的护士在临床工作中的角色也不一样，研究型护理博士学位的护士在临床工作中主要是在理论发展和创造可信的研究所需的方法上提供专业知识，而实践型护理博士学位的护士则是在实践场所为潜在的服务对象提供解决实际问题的方法［9］，由于实践型护理博士学位的护士具备循证和决策的能力，有效地推动了美国的医疗改革。

2004年10月，美国护理学院协会（AACN）正式批准实践型护理博士学位的授予，并将高级实践护士的准入标准从硕士层次提升到博士层次［10］。自此，实践型护理博士项目成为美国培养高级实践护士最主要的途径。实践型护理博士项目计划招收3种类型的学生：获得学士学位的注册护士、目前硕士在读的护生、已经获得硕士学位的高级实践护士［7］。AACN同时确定了7个领域作为实践型护理博士项目的主要内容，即科学的实践基础、高级护理实践、组织和系统领导及质量提高、循证实践的实施和评价的分析方法、卫生保健系统中信息技术的运用、卫生政策的制定、实施和评价以及跨学科的协作实践模式来提高医疗效果等［11］，这7个领域成为美国各护士学校设定实践型护理博士项目课程的主要依据，主要培养护理麻醉师、护士助产士、临床护理专家、公共卫生护士等方向的高级实践护士。

如何评价是否合格完成实践型护理博士项目，除了完成必须所修的课程学分，毕业生还需参加由美国护士资格认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）或美国护理人员从业协会（American Academy of Nurse Practitioners，AANP）提供的成人护士执业认证考试，通过考试才有资格进行高级临床实践活动，但是由于这些认证机构对实践型护理博士项目的认证尚处于初级阶段，认证的有效性还有待后期实践活动的考证［7］。

高级护理实践的概念最早由Calkin［12］在1984年提出，是指对人们现存或潜在的健康问题进行商榷后做出诊断和治疗。从事高级护理实践活动的护士称为高级实践护士，目前，在妇女健康、成人急重症、儿科、家庭社区等方向都出现了高级实践护士，美国护理学院联合会提出高级实践护士必须具备满足临床护理实践所需要的健康促进和疾病预防的能力及疾病护理的能力、建立和维持专业关系的能力、教育能力、促进专业发展的能力、管理与协调能力以及监督和保证专业服务质量的能力6种核心能力。至今，美国高级实践护理已发展到相对成熟和稳定的阶段，极大地提高了护理服务质量，在满足病人需求的同时，也使得美国护士赢得了较高的社会地位。

2 国内高级护理实践的发展现状

由于社会经济和政治因素的影响，我国台湾、香港地区以及大陆地区高级护理实践的发展水平各不一样［13］。我国最早的高级护理实践始于1994年台湾地区开始对心血管术后病人进行专业的照护，1995年医疗改革期间，医院的医疗人员较少，导致高级实践护士开始迅速发展，2000年，台湾管理部门正式承认高级实践护士的存在价值，并将高级实践护士的准入门槛定位在研究生教育水平［14］。香港理工大学最早于1995年开始实施高级实践护士的研究生项目，有研究显示，高级实践护士在改善病人的健康状况、减少医疗资源使用、提高病人满意度等方面起到了重要作用［15，16］。现在香港护士可以在护理诊所独立地看病人。而在我国大陆地区，21世纪后才开始开展高级护理实践活动。

国家卫生部于2005年制定的《中国护理事业发展规划纲要（2005年—2010年）》明确要求，“根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士”。该纲要的提出显示我国医疗机构开始重视护理工作专业化的发展。如何对护理工作人员进行正确的角色定位，将护理实践研究成果进行传播［4］，成为我国高级护理实践发展的主要目标之一。但是由于对专科护士认识不够深刻，护理队伍的低学历且不同专业技术级别护士的工作职责和工作内容不明确，早期医生的数量比护士的人数要多，从而导致专科护士的发展受到了很大的阻碍。大陆地区取得高级实践护士的资格目前主要是在香港完成相应的急危重症、老年病、糖尿病、感染控制等领域的专业课程后从而取得从业的资格［17］。

3 启示

鉴于护理专业的实践性和应用性，美国护理博士项目的培养目标已经开始从以往的培养护理研究型人才逐步转向加强护理实践领域博士生的培养力度［18］。我国的护理博士教育起步较晚，尚处于摸索阶段，目前主要是以全日制3年的科学博士为主，重在培养研究型的护理专业人才，培养目标单一，专业核心课程的设置和质量评价体系尚缺乏统一标准［19］，护理博士研究生导师的缺乏，也是我国护理博士教育发展缓慢的一个重要因素。科学博士学位能促进护理科研和理论的发展，同时开展实践型护理博士学位教育［20］。培养高级应用型护理人才，提高护理实践的水平，坚持专业型和科研型人才培养并重，理论与实践两者相互促进，才能使护理学科良性发展，并为高级实践护士的培养提供一个规范、标准的方案，在提高专科护士专业技能的同时，也能更好地为人们提供临床护理服务。我国开展实践型护理博士项目意义深远，且十分具有挑战性。具体表现在以下几个方面：首先，要将高级护理实践的理念贯穿到护理教育的整个过程中，结合我国国情，以实践型护理博士项目的研究领域为依据，在现有的护理本科生、研究生教育系统中制定合适的课程体系，培养高学历护理人才的实践理念和应用实践的决策能力。可以本科教育为出发点，循序渐进，逐渐深入开展实践型护理活动。第二，制定合适的质量评价体系。由于实践型护理博士项目重在实践能力的教育，而实践能力的水平并不能靠论文或考试水平来简单体现，与传统的科学博士或医学博士考核科研能力不同，如何在我国现有的医疗体系和教育系统中进行实践能力的考核，值得广大护理管理者和教育者思考。第三，工作角色定位。实践型护理博士是为提高临床工作质量而出现的，应该直接服务于临床，目前我国大多数专科护士都进入管理岗位或脱离了临床一线工作，使得他们良好的专业并不能直接服务于病人，从而使高级护理实践失去了意义。如何使临床实践者的工作价值得到认可和支持，尚处于摸索阶段。第四，法律法规的支持。高级护理实践和实施型护理博士项目的出现，引发了很多争议，有人认为高级实践护士的工作会与医师、营养师、康复治疗师等工作有重合的地方，然而护士在病人健康恢复和健康促进过程中的作用非同一般，他们是病人病情评估和监测的第一人，高级实践护士的职责和临床实践范围需要法律法规来加以明确，确保护理专业人才的价值得到体现。第五，明确高级实践护士的准入条件。实践型护理博士项目的实施目前在我国尚有一定的难度，借鉴美国护理实践活动和实践型护理博士的发展模式，统一高级实践护士的标准是规范临床护理工作的重要部分，也是使护理实践队伍“精英化”、护理工作专业化以及提高护理人员的社会地位和专业价值的重要途径。第六，护士学校与医院联合发展高级实践护士。仅仅依靠学校的研究生教育或医院的实践活动都不可能培养出优秀的护理实践人才，理论与实践相结合才是最好的培养方式。

综上所述，虽然高级实践护士的培养面临着很多困难和阻碍，借鉴美国实践型护理博士项目在高级护理实践发展中的作用，发展我国的护理实践活动，对于提高临床护理工作质量，特别是对于护理工作价值的体现具有十分重要的意义。

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