护理本科生实习社区护理的影响因素分析和建议

万学英，刘化侠，吕春明，张雪芹，薛雅卓，杨茜茜

现代医学模式、人口老龄化和卫生制度改革催生了社区护士，社区护士在社区兼顾临床护理和初级卫生保健服务［1］。我国随着人口老龄化的日益加剧，空巢老人和留守儿童的大量增加，突发灾害、疾病的袭击和紧急救护的需要［2］以及慢性病患病率呈“井喷”式爆发［3］等各种因素和现象的存在，亟待发展社区卫生服务。社区护理是社区卫生服务中的重要内容之一。国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出：教育部门负责全科医学和社区护理学科教育，将社区卫生服务技能作为医学教育的重点内容。2009年教育部护理学专业教学指导委员会组织专家制定的《本科医学教育标准——护理学专业（讨论稿）》中将社区护理作为护理专业必修课之一，明确规定社区护理实习2周～4周［4］。基于此，我校在2010级护理本科毕业生186人的毕业实习过程中增加了2周的社区护理实习环节，但在组织实施过程中遇到了一些障碍，现介绍如下。

1 前期工作

1.1 在参考相关文件和调查基础上制定社区护理实习大纲和要求 为使学生具有预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等综合服务能力，我校的社区护理实习大纲参考卫生部关于建设城市社区卫生服务示范区的标准，在调查社区护理实践教学基地社区护理服务人员的基础上制定社区护理实践教学目标、计划、方法、内容和要求。

1.2 社区护理实习的安排和实习基地的落实 社区护理实习基地主要由学院联系，部分学生由于就业需要在生源地进行临床实习的自行联系。考虑到我校学生在济南和泰安实习的人数较多以及住宿的便利性，社区护理实习基地主要设在济南和泰安两地，实习护生在临床实习结束后回校参加为期2周的社区护理实习。我校自2005年—2007年在泰安市陆续筛选基础条件较好、“六位一体”功能到位的社区卫生服务机构（有2个社区曾被评为全国示范社区卫生服务中心）作为社区护理见习基地，并与他们签订合作协议，明确实践内容，落实教学计划。4个社区被作为我校护理本科生实习基地。济南市选择的社区护理实习基地为天桥区北园办事处社区卫生服务中心。

1.3 与社区护理实践教学基地共同开展社区护理带教培训 有研究表明，带教老师的能力和水平一定程度上可决定和限制实习生临床思维培养的速度和程度［5］。因此，为做好社区护理实习带教，我校采取以下方法开展社区护理带教培训。①分别在济南、泰安两地组织社区护理实习基地以及两地综合实习医院的负责人和带教老师召开带教协调会，在会议上说明社区护理实习的必要性和重要性，请社区护理专业教师就社区护理实习大纲的内容和要求做了详细说明，同时邀请综合医院带教的优秀教师介绍了带教经验。②为各实践教学基地的交流搭建平台：我校连续4年分别邀请济南和泰安承担护理本科、专科见习及实习教学任务的医院、社区和精神科等实习基地的带教老师在学院参加“见习、实习研讨会”，请带教经验丰富的教师介绍经验，然后代表们各抒己见，取长补短。③以区域为单位将社区护理实习基地与临床带教规范的综合医院结对子，点对点进行参观、培训。④邀请国内外护理专家举办临床教学研讨会，免费培训带教师资。

2 实施过程和结果

2.1 实施过程 我校社区护理实习是以小组为单位进行实习，每个实习点8名～10名护生，护生间相互照应而且相对安全。自行联系社区护理实习点的学生，由学院向护生发放实习介绍信，实习点出具接收函，护生入点实习。学院教师在护生前往实习点报到前、报到后通过电话、E－mail、QQ群等形式与实习点教师、护生密切联系以保证护生安全。实习中，教师会对护生的实习情况进行抽查。抽查时间一般选择在实习初期和实习中期；实习地在泰安市区的教师会前往实习地向护生和带教教师了解护生的实习情况，如对教师的带教是否满意、已经实习了哪些项目、哪些项目在实习中存在困难、带教教师对实习护生的看法及对实习指导手册内容的意见等；对在济南和生源地实习的护生主要以电话询问为主，抽查内容类似。并就护生反馈的问题及时与实习点带教教师沟通，协商解决。

2.2 结果

2.2.1 实习时间 26人在2013年10月实习社区护理，79人在2014年5月实习社区护理，36人在2014年6月实习社区护理。

2.2.2 实习人数统计 根据毕业实习鉴定表审核和用人单位出面为实习生请假情况统计，2010级护理本科生186人中，141人（75.8%）完成社区护理实习，45人（24.2%）未实习社区护理。未实习原因：原排在2014年5月—6月进行社区护理实习的学生因为已被用人单位录取并在规定时间内报道，用人单位以科室缺人为理由向我校提出这部分学生不实习社区护理的要求，学生个人怕影响就业也向学院提出不实习社区护理申请。学院从人性化管理的角度出发，同意这些学生不实习社区护理。

3 护理本科生社区护理实习的影响因素分析

3.1 用人单位对社区护理实习不重视 结果中提到我校有45名护生未实习社区护理，主要原因是护生在社区护理实习前已在部分用人单位规定的报道时间内报道并顶岗实习，这些用人单位因为人力资源不足和认为护生已在我单位就业不需要实习社区护理。学院为了不影响学生就业而应允，这反映出用人单位对社区护理实习的不重视，他们未认识到社区护理实习对提高护生服务能力、人际沟通能力、循证护理能力［6］等综合素质的重要性。此外，护生在参与社区慢性病随访中还可以提高科研能力、社区护理实践能力以及语言沟通和交往能力［7］。

3.2 当前社会的招聘形势和用工制度不合理 近年来，护理专业招聘形势有所改变，用人单位大多在当年的12月份至毕业年度的3月、4月份就发布就业信息。虽然2013年麦可思研究院公布的《2013年中国大学生就业报告》中显示，护理学专业就业率名列前茅，为94.2%［8］，但随着三级甲等医院评审阶段进入尾声，医院护理人员的相对饱和，护生的就业也面临着越来越大的压力［9］。在就业压力的驱动下，不管是想继续求学的护生还是准备就业的护生从12月份就开始请假，为考研做准备或是疲于奔命地应付各种招聘。这种情况大约会持续到毕业年度的3月～4月，招聘形势有所缓解，考研或者找到工作的护生能静下心来继续实习，但也有一部分通过招聘后的护生要响应用人单位的要求转到就业单位继续实习。在这种情况下护生请假非常困难，学院协调也没有作用，部分学生为了就业会主动向学院申请不实习社区护理或者自行联系社区护理实习，影响了社区护理实习质量。因此，笔者认为当前社会的招聘形势和就业单位的用工制度是影响护生在毕业阶段开展社区护理实习的主要因素之一，这也是护生毕业实习管理的难点。

3.3 社区护士护理服务水平、带教师资低 研究显示，护生社区护理实习最想掌握的社区护理技能从高到低依次为社区访视技巧、社区居民慢性病健康教育技巧、常见急性病症的社区急救技术、常见慢性病的社区康复技巧、社区儿童保健基本技术［10］。但目前我国社区护士参与护理技术性服务的比例最大，参与“妇幼青少年健康保健”比例最小，执行社区护理服务难度最大的是健康教育类别的服务［11］。这种社区护士执行社区护理服务水平强烈影响了护生社区护理实习的兴趣，反映出社区护理师资的专业素养是欠缺的。尽管学校在选择实践基地时体现了择优原则，选择的社区护理实习基地硬件是符合教学需求的，也采取了各种措施培训社区带教师资，但社区护士的专业素养影响了带教效果。所以，社区护士的全科护理培训是亟待开展的，社区护士的专业素养提高了，服务水平和社区护理带教水平也会相应提高。

3.4 护生知识储备和沟通技巧欠缺 侯睿等［10］报道，85.6%的本科护生认为参加社区护理实践对于护理学专业学生的培养作用很重要。学院在抽查社区护理实习过程中，一部分护生反馈前几天实习信心满满，后几天意兴阑珊。这表明我校护生初期社区护理实习的态度也是正向的。笔者分析护生后期感觉社区护理实习无趣与以下因素有关：①由于社区护士执行社区护理服务水平主要是护理技术性服务［11］，这与他们想在社区学到的知识和技能相悖，降低了他们的实习兴趣；②部分学生反馈，本以为在临床实习学到的知识能够满足社区护理实习的需求，但在随同带教老师进行康复锻炼、健康教育、收集健康资料和体格检查时发现社区护理的工作内容和沟通方式不同于临床护理，社区护理需要的知识比临床工作复杂和全面。而与服务对象和家庭成员沟通时也有一定的难度，无法收集到有价值的资料，感觉个体的知识储备不足，有挫折感，所以在后期实习时兴趣降低。

4 建议

4.1 顺应社会招聘形势，设计实践学习日志，改革社区护理实习方式

4.1.1 将社区护理实习时间前移 在毕业实习阶段开展社区护理实习的方式已经被实践证明受多种因素的影响，会降低实习质量，影响学生的就业。建议将社区护理实习时间前移，在学生学习临床课程一学年中，可按照健康调查、健康教育、健康指导、家庭护理等教学模块在大学三年级的每周末，将学生按实习地点分组，安排社区护理实践，由学校教师和社区带教老师共同带教，学生填写实践学习日志，带教老师签名。这种实习的优点是学生在校期间完成实习，遇到问题可及时与教师沟通，强化学校教师的指导作用。

4.1.2 多途径参与社区卫生服务 ①将护生的社区护理实习与社区志愿活动相结合，利用我校的南丁格尔志愿服务点，在充分了解社区居民健康需求的基础上，有计划地邀请校内的医疗或护理专家带领学生进入社区开展社区护理知识讲座、社区健康诊断、社区医疗救助等活动，并带领小组入户进行家庭访视或健康指导等。②与泰安市市区或周边的社区服务中心建立长期的合作共建关系，分别指定小组定期利用业余时间协助社区卫生服务中心建立或更新居民健康档案，或者在社区卫生服务中心老师的指导下，选择对慢性病老年人定期进行家庭护理。③积极参与泰安市举办的大型社区卫生的服务工作，如进行居民健康状况调查、防治艾滋病宣传等活动。如我校在深圳实习的护生参与深圳市脑卒中风险和发病率的调查活动。④我校薛雅卓教授带领的社区义工服务队在泰安市享有较高声誉，许多社区服务站经常邀请他们去社区服务，服务的内容有康复训练、健康指导，心理咨询等，可鼓励学生积极参与此类活动。学生每参与1次这样的活动，要按照活动时间、地点、教师、其他参与人、活动过程、个人的感想等详细记录在实践教学日志上，并要求带队的专家或带教老师签名，辅以活动的照片或视频等证明材料，以此监控学生参与类似活动的次数。

4.1.3 将社区护理与科研工作结合，要求学生参与教师课题 借鉴Joann［12］在护生临床实践中推行循证护理的方法，鼓励护生在社区实践讨论会上分享自己的社区见习心得体会，并且通过论文、刊物的形式发表出去。同时鼓励护生参与教师有关社区护理的课题研究或结合学校的大学生课题活动，在护生的社区护理实习过程中，帮助他们在社区护理的教学模块中寻找选题，并指导学生完成课题，让护生在完成科研课题的过程中掌握社区护理实习内容。

4.2 发展教学社区健康护理服务模型 参照Mabel等［13］为发展社区健康护理教学方法所采取的措施：构建科研－社区合作模型，其中倡导的就是混合型的学习方法（主要包括面对面的交流、服务性教学及网上实践3种实践形式）。这种教学方法将社区作为一个教学平台，教会学生整体地理解健康照护问题以及理解健康照护的背景。通过服务学习护生可以更好地理解社区护理的理论和实践技能［14］。混合型的学习方法可以提高护生评判性思维的整合及研究技能、领导技能及项目计划技能、评估技能、提高文化的认知及对文化的敏感度、沟通交流技能、社区卫生护理实践技能［13］。

4.3 拓宽社区护理服务领域，满足社区护理教学需求

鉴于社区护理的重要性，各级卫生行政部门、医院管理者和广大护理人员要积极转变观念，对社区护理工作给予高度重视与大力支持，卫生主管部门要进一步加大对社区卫生服务及基层医疗的投入，加强对社区护理人员全科知识和技能的培训，学校也可发挥高校服务社会的功能，向社区护士开展社区的医疗急救、健康教育等培训工作，提高社区护理的社区服务执行力，满足护生的社区护理学习需求。

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