1例癫痫持续状态致挤压综合征病人行连续性肾脏替代治疗的护理

康艳玲，刘迎春

癫痫持续状态是指一次性癫痫发作时间在30min以上，或两次发作之间病人意识不能完全恢复［1］。挤压综合征大多为人体受到重物挤压导致，而由癫痫发作引起的报道少见［2］。挤压综合征可进一步引起急性肾衰竭，常合并多器官功能障碍，病死率极高。目前，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种连续性地使机体内环境处于相对稳定状态的血液净化方式，可明显改善挤压综合征的预后，为肾衰竭病人提供良好的治疗时机［3］。我院ICU于2014年4月收治1例癫痫持续状态致挤压综合征病人，入科后立即行CRRT治疗，经积极有效的对症治疗及精心护理，病人恢复较好。现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

病人，男，48岁，因半年前车祸致颅脑损伤，经治疗后继发癫痫，既往有多次癫痫发作病史。于2014年4月12日癫痫发作急诊入院，经诊断病人为癫痫持续状态、挤压综合征、急性肾衰竭，转入ICU观察治疗。入ICU后给予心电监护、吸氧，氧流量4L/min，留置尿管和胃管等处置，引流出尿液呈酱油色。病人意识不清，Glasgow评分10分，全身水肿，双侧腹股沟区、大腿内侧可见大片皮下淤斑，双小腿张力高，皮肤温度略低，肿胀明显。体温36.8℃，心率84/min，血压164/98mmHg（1mmHg＝0.133kPa），呼吸28/min。急查血气分析、血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、尿常规等。血气分析显示：pH 7.30，血氧分压（PO2）84mmHg，碳酸氢盐（HCO－3）16mmol/L。血生化及肾功能：血钾6.1mmol/L，血肌酐784.56μmol/L，血尿素氮36.18mmol/L，肌红蛋白4 380mg/L。给予病人24h脑电图监测，癫痫发作时留置口咽通气道、地西泮缓慢静脉注射。行临时性股静脉单针双腔导管置管术，给予床旁血滤治疗，每天治疗12h。CRRT设备选择德国费森尤斯Multifiltrate床旁血滤机以及一次性PRISMA－M100管路和Fresenius Ultraflux AV600聚砜膜血滤器，膜面积为1.4m2。根据病人病情选择连续静脉－静脉血液滤过（CVVH）模式［4］，肝素盐水预充管路，前稀释输入置换液。置换液现用现配，配方为碳酸氢盐置换液，为A液＋B液。A液配方为：生理盐水2 000mL、蒸馏水625mL、25%硫酸镁1.6mL、50%葡萄糖7.5mL，10%氯化钠注射液及10%氯化钾的量根据血气分析结果调整。B液为5%碳酸氢钠。设置血流速度（BFR）为150mL/min，超滤速度（UFR）为100mL/h，置换液流速（RFR）为3L/h，其中前置换液2L/h，后置换液1L/h，温度37℃。经治疗10d后，病人症状减轻，生命体征平稳，后转入普通病房继续观察治疗。

2 护理

2.1 床旁血滤的护理

2.1.1 血管通路的护理 良好的血管通路是维持CRRT治疗的根本条件［5］。固定专用股静脉置管通路实施CRRT治疗。在进行CRRT治疗前，病人摆放体位依据股静脉生理解剖位置外展45°，抬高下肢30°，避免屈膝、屈髋肢体；再检查置管创口处局部有无感染。连接时严格无菌操作，常规消毒后，检查导管的通畅情况。检查时用20mL注射器分别回抽动静脉管腔，看是否有回血，确定导管通畅后，从静脉端推注所需首剂肝素量，连接CRRT管路开始治疗。结束治疗后，用生理盐水冲净管路内血液，用肝素盐水采用脉冲式手法进行血管通路封管，避免因停止使用而发生堵塞。注意实施翻身、吸痰等护理操作时固定好血管通路，勿牵拉、扭曲血滤管路，避免局部受压，以免引起血流量变化致机器血泵停止运转。

2.1.2 病情观察 持续监测病人有创血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标，严格记录24h出入量。在病人进行CRRT治疗过程中要使血滤管路无遮蔽，方便护士随时观察血滤管道的连接状况，防止管路出现任何损害性的问题。治疗全程严密观察病人的动静脉压、跨膜压、滤器前压、滤液压的变化，观察血泵运转情况及置换液、废弃液的进出量和速度。及时更换液体，血滤机报警时及时处理，防止血泵停止转动造成凝血。2h采集动脉端和静脉端血样，监测血气分析，据血气分析结果调整置换液中离子的浓度及枸橼酸泵入的速度。每日采血监测血生化及电解质的变化，以便及时发现和处理各种异常情况，并判断疗效。

2.1.3 抗凝治疗的监测 该病人在CRRT治疗时采用局部枸橼酸抗凝（RCA）［6］方式，即4%枸橼酸和10%葡萄糖酸钙抗凝方案。于血滤机血泵前最接近病人的动脉端持续泵入4%枸橼酸，根据病人血流速度设定枸橼酸泵速，4%枸橼酸的初始泵速为血流速度的2.1%；于血滤管路静脉端泵入10%葡萄糖酸钙，根据枸橼酸泵入速度调整10%葡萄糖酸钙的泵入速度，其初始泵速为4%枸橼酸流速的7.3%。治疗过程中严密观察抗凝疗效，观察病人有无消化道出血及黏膜、牙龈出血，股静脉穿刺及针眼处有无渗血，病人瞳孔及意识是否发生改变。同时严密观察血滤器两端及血滤管路的血液分布状况、滤器中空纤维颜色变化、静脉壶滤网有无血凝块及丝状纤维蛋白附着等。

2.1.4 股静脉置管的护理 随时观察穿刺侧肢体的皮肤温度、色泽及血液回流情况，以防深静脉血栓及感染的发生。严格执行无菌操作是预防感染的关键［7］，股静脉穿刺处以无菌敷料覆盖，保持导管周围清洁干燥，每周常规换药2次，如局部有红肿、炎性渗出或贴膜卷边、破损或渗血时立即换药。每日更换静脉输液管路及动、静脉管道上的三通，预防菌血症的发生。

2.2 癫痫发作的护理 ①保持呼吸道通畅：病人癫痫发作时立即平卧，头偏向一侧。取下活动义齿，放置口咽通气道，防止舌后坠阻塞呼吸道。及时使用负压吸痰装置吸出口、鼻腔分泌物，以防病人窒息。②控制诱因：病室光线柔和，治疗护理措施集中进行，减少对病人不必要的刺激。③避免意外伤害发生：适当约束病人肢体，防止病人癫痫发作时坠床或自伤。注意松紧适宜，严密观察皮肤完整性及末梢血供情况。床两侧加床挡防护，勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼［8］，造成医源性伤害。④加强护理：护士守护在病人身旁，及时发现病人病情变化，做好抢救工作，遵医嘱给予抗癫痫药物。

2.3 其他 ①心理护理：与病人家属做好沟通，每班次与家属交代病人病情，了解家属的真实想法，消除家属的顾虑。家属探视时耐心解答家属的疑问，尽量满足家属的合理要求。②皮肤护理：定时为病人翻身，操作轻柔，勿拖拉硬拽病人，防止皮肤受损。③口腔护理：保持病人口腔清洁，按时做口腔护理，避免口腔感染的发生。④营养支持护理：病人鼻饲期间，要保证营养的供给合理，鼻饲液温度适宜，每次鼻饲量不超过200 mL，鼻饲时将病人床头摇高30°，防止发生误吸、呕吐。⑤生活护理：保持病人床单元清洁，协助病人做好生活护理。

3 小结

目前，连续性肾脏替代治疗被称为现代重症监护技术的三大支柱之一［5］。它能够准确控制液体出入量，维持水电解质、酸碱平衡，治疗时血流动力学稳定，对溶质和水分清除率高，有利于营养支持及清除炎症介质。而挤压综合征合并急性肾衰竭最有效的治疗方法为CRRT，早期实施CRRT治疗方案，病人的耐受性好，并发症发生率降低，可以提高病人的预后生存率。该病人经过及时治疗和精心护理，恢复良好，未出现其他并发症。因此，CRRT技术在急危重症病人抢救方面有不可替代的作用，值得在临床上推广应用。

［1］Winn HR，Burchiel K，Mever EB，etal.尤曼斯神经外科学［M］.第2卷.第5版.北京：人民卫生出版社，2009：1968.

［2］挤压综合征急性肾损伤诊治协助组.挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识［J］.中华医学杂志，2013，93（17）：1297－1300.

［3］李华英，王英，丁力，等.CRRT治疗横纹肌溶解症合并 MODS患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2012，18（29）：3581－3582.

［4］田丽源，周文华，高健.床旁经静脉－静脉连续血液滤过的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2013，19（7）：857－859.

［5］张晓青.例挤压综合征病人行连续性血液净化的护理［J］.护理研究，2011，25（11B）：3013.

［6］许钟烨，丁峰.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展［J］.中国血液净化，2011，10（4）：208－211.

［7］马云清，宋丽华.危重病患者连续性肾脏替代治疗血管通路护理管理现状［J］.中华现代护理杂志，2011，17（19）：2345－2346.

［8］赵晓雯，逯芳.30例癫痫持续状态病人的临床护理［J］.护理研究，2010，24（12C）：3328－3329.