妇科机器人手术现状及其护理

2015-03-20张红菊马真胜

护理研究 2015年13期

张红菊，马真胜，卓娜，李雪，李丹

2000 年，达·芬奇（Da Vinci）机器人手术系统经美国食品与药品管理局（FDA）正式批准用于临床治疗，目前是世界上仅有的且可以正式在腹腔镜手术中使用的机器人手术系统，也是目前最复杂和最昂贵的外科手术系统之一。2005年FDA批准Da Vinci机器人手术系统应用于妇科手术后，获得了广泛应用，发展迅速。目前，国内外共有2 025家医院2 585台Da Vinci机器人手术系统应用于临床，中国大陆及香港共有25台，其中大陆17台，香港8台［1］。随着机器人手术的与日俱增，国内外对机器人手术的护理也提出了新的、更高的要求。

1 达·芬奇机器人在妇科的临床应用

机器人手术对于治疗妇科疾病有着较高的安全度，效果比较显著，尤其是对于复杂性高、难度大的妇科手术有着更大的帮助作用［2］。1998年Mettler等［3］报道了首例妇科机器人手术自此以后机器人手术被广泛应用到妇科良恶性肿瘤疾病治疗中。

1.1 机器人手术在妇科良性疾病中的应用

1.1.1 输卵管吻合术由于该手术操作步骤相对较少，因而被最早应用于妇科机器人手术中［3］，2008年Dharia等［4］报道了机器人与经腹输卵管吻合术的比较性研究，机器人的手术时间明显延长（201.0min与155.3min），但恢复期更短（11.1d与28.1d），住院时间也更少（4.0h与34.7h）。大量临床经验表明，机器人手术提高了病人手术成功率，减短了手术时间，缩小了伤口，有助于吻合口的愈合［5］。

1.1.2 子宫肌瘤剔除术机器人手术不仅满足了病人的生育要求，而且在心理和生理上给予病人希望。2007年，Advincula等［6］报道了机器人手术与经腹子宫肌瘤剔除术的比较性研究，结果显示机器人手术比经腹手术费用高、时间长，但出血量少、恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低。Nezhat等［7］比较15例机器人和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术，发现机器人手术组平均手术时间明显较长，为234min（140min～455min），而传统腹腔镜手术组平均手术时间仅为203 min（95min～330min）。但术中出血量、住院时间、术后并发症两组间无明显差别。

1.1.3 子宫内膜异位病灶切除术机器人系统可以为手术医生提供清晰的手术视野，操作过程中减少了术中出血，大大降低了并发症的发生率。2011年夏颖等［8］回顾性分析了8例应用达·芬奇机器人辅助妇科手术的临床资料，认为达·芬奇机器人在有手术瘢痕或者盆腔粘连的病人中具有优势，尤其适用于子宫内膜异位症腹腔粘连致密者，而传统腹腔镜有可能中转开腹手术。

1.2 机器人手术在妇科恶性肿瘤中的应用

1.2.1 宫颈癌根治术 2007年Dr.Bilal Sert完成了世界首例宫颈癌根治术。目前宫颈癌手术的一大重要目标是生理功能保留和生活质量维持，机器人手术在保留生育功能的宫颈广泛性切除手术中取得了初步的临床经验，随着宫颈癌的发生越来越年轻化，而机器人切除宫颈具有安全性高、创伤小、成功率高的特点，因此机器人辅助下宫颈癌根治术将会受到更多的关注。Sert等［9］发表了早期宫颈癌病人行机器人根治性子宫切除术和腹腔镜手术的对比性研究，机器人组和腹腔镜组手术时间分别为241 min、300min，两组切除的淋巴结数目、宫旁组织及阴道残端等差异无统计学意义，但机器人组术中出血更少、病人住院时间更短，优于传统的腹腔镜手术。

1.2.2 卵巢癌手术 2006年1月—2008年2月美国Mayo医学中心共完成了21例机器人卵巢癌手术［10］，这是机器人手术在卵巢癌手术中的初步尝试。

1.2.3 子宫内膜癌手术 Gaia等［11］总结分析了8个比较研究，共1 591例子宫内膜癌，其中机器人手术589例，腹腔镜手术396例，开腹手术606例。机器人与腹腔镜手术时间无差异，但长于开腹手术，淋巴结切除数目3组无差异；出血量较腹腔镜手术和开腹手术少。子宫内膜癌病人多合并肥胖，传统手术操作困难系数比较大，而机器人手术过程中，由于病人腹部表面积大，切口有合适的距离可减少术中器械的碰撞，因此，机器人手术系统在肥胖病人的子宫内膜癌分期手术中得到了成功应用［12］。我院自2013年初引进世界最先进的达·芬奇手术机器人系统以来，妇产科先后成功实施了世界首例全机器人辅助下全阴道切除术＋腹膜代阴道手术、亚洲首例全机器人辅助下保留宫体的宫颈癌根治术等妇科恶性肿瘤根治术。

2 机器人手术的护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理研究表明，术前抑郁和焦虑是手术病人最突出的心理特征［13］，加之病人对机器人手术这一新型产业的陌生感以及对自己病情的担忧，加重了病人术前的心理反应。谢小华等［14］报道了腹腔镜手术过程中病人会有不同程度的心理应激，因此，达·芬奇机器人手术对护理人员的心理疏导能力提出了更高的要求。护理人员可根据病人的年龄、文化程度、性格、职业等对手术病人进行个体化的术前宣教，通过介绍新技术在目前世界范围内的推广应用以及达·芬奇机器人手术相对于传统开放性手术的优势，让病人充分了解手术的方式方法、治疗效果以及疾病转归，从而减轻病人术前抑郁与焦虑情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使病人处于一个最佳的手术状态［15］。

2.1.2 术前准备常规进行术前配血、抗生素皮试、皮肤准备、阴道准备等。

2.1.2.1 皮肤准备达·芬奇辅助下妇科腹腔镜手术对脐孔清洁度要求较高。张新荣等［16］报道，用肥皂液浸泡脐孔，用棉签擦干，再依次用液状石蜡、碘伏擦拭，临床经验表明此方法简单、易操作，达到了清洁脐孔的效果，有利于手术的进行，病人的满意度也很高。我院采用液状石蜡软化去垢，并嘱病人自行洗澡清洁，此方法方便易行，易被病人接受。

2.1.2.2 阴道准备行妇科机器人辅助下腹腔镜手术，需在术前3d进行阴道准备。许晓晴等［17］报道，用0.1%左氧氟沙星溶液术前3d每天进行阴道冲洗100例病人，结果表明，该方法简单方便、经济实惠，同时提高了护理工作效率。我院目前采用术前3d行艾利舒阴道填塞，此药物有效地达到了止血、抑菌、吸附的作用，避免了手术过程中将阴道细菌带入腹腔造成的感染，操作方法简单方便，容易被病人掌握，避免了传统冲洗方法时病人的紧张、焦虑情绪，减轻了病人的精神压力，提高了病人的出院满意度。

2.1.2.3 肠道准备术前进行肠道清洁是为了避免术中全身麻醉后病人呕吐引起窒息以及术后腹胀。李同慧［18］报告了口服复方聚乙二醇进行清肠的临床效果，结果显示该方法安全可行，速度较快，肠道清洁度高，不良反应较小，易被病人接受，临床上已推广使用。我科目前采用术前口服复方聚乙二醇电解质散溶液的方法进行肠道准备。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测严格执行全身麻醉手术后护理常规，病人回病房后去枕平卧6h，头偏向一侧，给予心电监测10h，低流量吸氧3h，体温监测4次/日，给予病人一级护理，密切观察病情。

2.2.2 伤口护理传统开放手术病人疼痛较为严重，需使用止痛药或镇痛泵，而采用达·芬奇机器人辅助下腹腔镜手术，其切口一般4个～6个，切口较小，一般为8mm～12mm，常规不需特殊处理［19］。术后病人腹部砂袋压迫止血4h，保持伤口敷料清洁干燥，隔日更换敷料，密切观察伤口有无渗血、渗液等情况，若伤口出血、红肿、渗液较多，应及时报告医生。

2.2.3 引流管护理妇科常见的引流管有尿管、阴道引流管、腹腔引流管，术后应做好双标识并保持引流管通畅，准确记录引流液的量及颜色。

2.2.4 饮食与活动指导术后病人禁食禁饮6h，可用湿棉签湿润嘴唇，以减轻病人口渴感，肛门排气后第2日可进食半流质饮食，如稀饭等，但应避免进食产气流食，如牛奶、豆浆等食物。采用达·芬奇机器人手术，切口小、创伤小、病人疼痛轻，因此，护理人员应鼓励病人早下床，预防肠粘连，增强心肺功能的恢复，促进病人更好、更快的恢复。

2.2.5 并发症护理

2.2.5.1 肩痛的护理达·芬奇辅助下腹腔镜手术后部分病人术后会出现两侧肋部及肩胛区疼痛并伴有腹胀，是由于手术中人工气腹，CO2刺激膈神经所致。据统计，肩痛发生率为14.86%［20］。常规处理为持续低流量吸氧2h～8h，促进CO2排除，减少碳酸对膈神经的刺激，从而减轻肩部疼痛及腹胀等症状［21］。若疼痛难以忍受时，可遵医嘱给予镇痛药物控制。

2.2.5.2 皮下气肿的护理皮下气肿是达·芬奇腹腔镜手术特有且常见的并发症，发生率为3.39%［22］。若发生皮下气肿时，一般不给予特殊处理，告知病人不要紧张、焦虑，24h后可自行吸收［23］。若气肿影响了病人呼吸且危及生命时，需立即报告医生。

2.2.5.3 下肢深静脉血栓形成的护理手术超过1h者，发生下肢深静脉血栓的可能性较大［24］。达·芬奇机器人手术平均时间为3h～4h，术前的弹力袜、术中的压力循环系统［25］、术后的气压治疗以及病人家属的双腿按摩可保障预防下肢深静脉血栓形成。

3 机器人手术的优势与不足

3.1 机器人手术的优势机器人手术系统具有三维图像、操作精细准确、动作灵活的特点，解决了传统腹腔镜在操作视野、器械灵活度等方面的局限性［26］；手术机器人可使手术效果明显改善，术后并发症、手术创伤和失血明显减少，手术效果及美观性明显提高，同时减轻了护理工作量，提高了护理工作效率；机器人手术可以进行远程操控，使得国内外资源共享，加强了学术交流，促进了机器人手术的更好发展。

3.2 机器人手术的不足机器人成本较高，现一台Da Vinci机器人系统售价约150美元，而每台手术约耗费950美元～1 400美元［27］，价格较为昂贵，因此术前需评估病人的经济状况。另外，操作者缺乏触觉反馈信息，只能通过视觉信息进行操作，在复杂的肿瘤根治术中效果较差。

4 展望

机器人手术在妇科肿瘤领域中取得了惊人成果，显示了这一新型高科技术广阔的发展前景以及应用价值，随着现代技术的发展与操作技术的不断改进，机器人系统将会更加趋于完美化，将会给更多的妇科肿瘤病人带来福音。现阶段，机器人辅助下妇科手术在欧美发达国家较为普遍，而在亚洲以及其他发展中国家数量较少［28］，近几年，中国的达·芬奇手术量增长速度较快，达·芬奇机器人手术被越来越多的妇产科医护人员所熟悉和了解，国际上众多妇产科机构正在筹划及培养更多机器人专业医师［29］，同时对当代护理人员的综合素质也提出了新的、更高的要求，适应时代潮流，了解机器人手术的最新资讯，熟悉机器人手术操作系统等都是护理人员必须掌握的内容。由于机器人手术出血少、创伤小、病人恢复快、下床早，大大减少了基础护理工作量，护理人员更多充当了健康教育者的角色。相信新时代的护理人员在机器人护理方面将会取得更加惊人的成绩，机器人系统这一尖端技术在未来将会再创辉煌。

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