护理教育反思性教学研究进展

张业芳，曾铁英

护理是一门以实践为主的学科，反思在护理教学实践中起着非常重要的作用［1］。国外护理教育界许多护理教育专家纷纷呼吁应重视培养护理专业教师和学生的反思意识，提高解决问题的能力与临床工作能力［2］。英国护理产科学委员会（NMC）已经将反思技能的展示与临床能力联系在一起来评判是否能获得专业注册资格。反思性教学是指教学主体借助行动研究不断探究与解决自身和教学目的以及教学工具等方面问题，将“学会教学（learning to teach）”与“学会学习（learning to learn）”统一起来，努力提升教学实践的合理性，使自己成为学者型教师的过程［3］。我国的护理教育存在缺少以问题为基础的学习（problem－based learning）、反思性学习（reflective learning）和经验学习（experiential learning）等教学方法来发展高等护理教育的问题［4］。为了进一步了解研究我国临床护理教学中反思性教学的现状以及存在的问题，促进反思性教学在护理教育中的应用，现对反思性教学以及在临床护理教学中的研究展望综述如下。

1 反思性教学发展历程

1.1 反思及反思性教学的概念 杜威（J.Dewey）是研究反思的著名学者之一，他认为反思是“对任何信念或假定的知识形式，根据支持它的基础和它趋于达到的进一步结论而进行的积极的、坚持不懈的和仔细的考虑”［5］。杜威的思想形成了反思性教学的一个重要部分，为理解反思性教学提供了基础。大多数人所接受的反思性教学的概念是维拉（Villar）提出的：反思性教学是教师借助发展逻辑推理的技能和仔细推敲的判断以及支持反思的态度进行的批判性分析的过程［6］。

1.2 反思的分类以及框架 反思性教学运动中的一位著名的学者是萧恩（Donald Schon），他认为反思有两种框架：一种是可能发生在行动前和行动后，这就是对行动的反思；另一种是反思发生在行动过程中［7］。对行动的反思是指反思发生在行动前和行动后。英国教育者格里菲斯和唐（Morwena Griffiths ＆Sarah Tann）认为5个反思维度分别是快速反思、修正、回顾、研究、理论的重建与重构［8］。布鲁巴赫（J.W.Brubacher）等从时间维度构想反思性教学，认为反思性教学可分为3类：一是对实践反思（reflection on practice，又称实践后反思）；二是实践中反思（reflection in practice）；三是为实践反思（reflection for practice，又称实践前反思）［9］。美国学者Farrell认为反思性教学着重解决以下4个问题：①教师在课堂上要干什么？②教师为什么要这么做？③结果是什么？④根据对以上问题的回答，教师会做出什么样的改变？Farrell的研究内容更加有利于具体实践［10］。

国内研究反思性教学起于20世纪90年代，其中代表人物是熊川武教授、卢真金教授等。其中熊川武教授有关反思性教学的概念作为国内反思性教学概念的公认代表。虚心、负责任和全心全意成为反思性教师的关键特征［11］。

2 护理教育中的反思性教学

2.1 反思的概念 Hatton ＆Smith等对护理实践中的反思做出了如下的定义：反思是运用已有的知识和关联对环境的影响因素、事件、过程、经验和情感的主动自觉的思考过程，主要目的是更好地学习和理解［12］。

2.2 在临床护理教学中进行反思的重要性 在教育与护理学领域反思性实践有着悠久的历史［13］。反思被许多人认为是教学的关键，有许多证据显示反思对于教师传授知识与进行教学之间的矛盾负有重要责任［14］。护理实践中的反思已经引起了国际范围内的广泛关注，比如在澳大利亚、新西兰、英国等［15］。但是，迄今为止，对于反思的模型和反思的方法还没有达成共识［16，17］。大多文献表明注册护士进行反思性实践有好处，可以对发展教学实践和建设社区护理实践有帮助［18］。在 Agaath等［19］研究者看来，在职业教育等医药相关专业例如护理专业，反思能力对于终身学习和发展以及日常实践中采取深思熟虑过的决定和行动来说被视为必不可少的。荷兰2007年教育文化和科学部提出，职业教育的目的是提供学生劳动力市场以及准备和激发学生继续高等职业教育的教育生涯。高职院校必须实施能力本位教育。这一创新意味着与当前护理教育实践相比，学生反思技能将更加突出，教师需要调整他们的角色和任务。因此，护理教师的团队将需要改变他们的课程，采用以学生为中心的方法。而许多教师目前尚不清楚开发护理学生的反思能力是重要的技能和如何实现这些能力。

反思是公认的护理实践和实践学习策略一个关键组成部分［20］。反思可以提高批判性思维［21］、增加自我意识和沟通能力［22］和改变护士护理病人的方法［23］。培养护理专业师生的反思意识、发展反思能力、提高解决问题能力与临床工作能力，已成为护理专业师生职业发展和专业发展的重要组成部分［2］。

2.3 临床护理教学中反思的方法以及测量工具

2.3.1 护理教学中反思的方法 反思性学习的方法有很多，如范例书写、非结构化反思写作、期刊、日志、日记、自我评估、个人发展规划、至关重要的写作、反思评论、绘画、诗歌等［24］。反思性教学方法包括书写反思日记或教学自传，对自己的教学经验和体会做详细的笔记，使教学经验得以提炼和升华，注意从学生身上反思，通过学生帮助教师明确教学的目标、任务是否得以完成，是否使学生获得了期望的知识［25］；注意通过同事来反思，通过与同事进行积极建设性的交流及教学观摩来矫正自身问题；注意通过学习教育理论来反思，阅读一些教育理论，从中得到有益的启示［26］，还可以通过教研活动或研讨会来进行反思。Bradbury－Jones等［27］介绍了一种护理反思的新方法：Peshkin方法，通过书写与分析护理日志，学生能认识到主观自我对于经验的影响，能够促进自我意识以及学习能力。

2.3.2 护理教学中反思的测量工具 目前，测量反思的工具有待发展，特别是在临床环境中进行的护理方面的反思。国外，Marilyn E.Asselin等人使用了SRIS（the Self－Reflection and Insight Scale）工 具，SRIS称为自我反省和洞察力量表，是由Grant，Frank－lin，and Langford等由元认知与自我调节理论发展而来，主要评估个人自我意识。SRIS主要从两个方面来测量自我反思：一方面是自我反思，又包括两个次量表，有关考虑个人的想法、情感和行为以及反思实践的动机或需要；另一方面就是洞察力量表，评估个人的想法、情感、行为的洞察力。SRIS一直主要用于心理学为目标的指导［28］和评估理论相关的认知能力［29］。Roberts等［30］得出结论，SRIS对于测量准医学生职业行为的变化是有用的。虽然用此量表测量护士从来没有使用过，但是它对于护士可能有潜在的用处，护士缺乏定量方法来测量反思。SRIS有可能捕捉一个人的思维改变。

2.4 临床护理实践中的反思模型 有关反思实践模型的研究有很多，Joyce等较为推崇的是Abrami等［31］于2009年提出的有关反思循环的3个步骤：计划（before）、执行（during）、反思（after）。Henderson等［32］提出了反思的5个等级过程：第一等级是报道，复述什么事情发生了；第二等级是反应，分享关于事件的反应、观察、感觉以及有关的问题；第三等级是相关，辨别与事件相关的经验，做出有价值的判断；第四等级是循证，找到事件发生的原因；第五等级是重新建构，得到高水平抽象思维的结论并将其应用于行为中。

3 我国临床护理教学中反思性教学存在的问题

在临床护理教学中，有关护理方面反思的方法以及模型比较单一，发展不全面，测量护理领域的反思研究量表较少。反思的程度不深，浮于表面。曾志嵘等［33］调查结果发现，研究对象中，教学反思的观念比较淡薄，教学反思行为处于随机、零散的状态，缺乏计划性和持续性，相当一部分教师对自己的教学行为没有进行过积极的理性思考，这种现象应该引起高校教师和教学管理部门的重视。因此，临床护理管理者应对护理教师的反思性教学情况进行监督与促进。另外，对于反思的理论学习较少。大多数临床护理教师都是由护士直接走向教师岗位。他们普遍缺乏教学理论和技能的系统培训，对教学反思的内容、方法、途径等缺乏认识，在教学过程中也难以得到实践指导。在对临床护理教师进行培训内容选择的时候，应该适当增加反思性教学相关理论的学习。广大临床护理教师应加强学习反思的相关知识，努力提升自身在临床护理工作中反思水平，提高业务素质，并且在教学中进行反思性教学实践，为培养合格的临床护士开辟一条反思性教学的新道路。

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