柔肝法在儿科的临床应用

邓力军

(北京市鼓楼中医医院儿科，北京 100009)

《临证指南医案》云“肝为刚脏，宜柔宜和”，柔肝，亦称养肝，是针对肝阴虚、肝血不足的治疗方法，采用甘酸性平或微凉的药物，如白芍药、乌梅、佛手、玉竹、黄连等，滋养肝阴，使阴能和阳，阳亢得平，又不戕伐正气。笔者在临证中，常以柔肝法治疗儿科杂病，体会如下。

1 柔肝法的依据

1.1 小儿生理特点 《温病条辨·解儿难》云“小儿，春令也，东方也，木德也”。小儿生机蓬勃，如旭日之东升，草木之方萌，脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体。《灵枢·师传》曰“肝者主为将，使之候外”。肝木不仅在生化气血、协调脏腑经络方面起着重要的作用，亦担负着捍卫机体、抗御病邪的职责。

1.2 小儿之肝易虚易实 钱乙将小儿的病理高度概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，《灵枢·逆顺肥瘦》曰“婴儿者，其肉脆血少气弱”，小儿较之成人体质更显肝血不足，肝木常失血之滋养，其“候外”之职不显，故卫外不固，易感外邪。小儿“肝常有余”，即肝气、肝阳有余，故其感受邪气之后，容易从生理上的有余转至病理上的亢逆，多见邪实之证。邪气侵犯人体之后，由于小儿脏腑气血未充而柔弱，邪气损耗正气，又易于使小儿正气受损而转为虚证;由于小儿体属纯阳，本就易从热化，加之肝阴、肝血的相对不足，即阴精不充足，被耗伤又可生热;又由于其阳气不充盛，被耗伤亦可生寒，故而病理上虚、实、寒、热变化迅速。

1.3 小儿杂病宜柔肝 小儿对外周环境的反应不同于成人，正如《温病条辨·解儿难》谓“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人，更专且笃”。临床上亦常见小儿因情志抑郁不畅而致肝气郁结，或亢或衰，诸脏受累而发生各种复杂的病变。但小儿脏腑柔嫩，不宜采取清肝伐肝的攻邪之法，而应采用柔肝之法使过亢的肝阳恢复正常状态，即滋肝阴以制肝阳，制肝阳以凉肝热，肝热得清，诸脏得和。

2 柔肝法的临床应用

2.1 柔肝和胃治疗小儿厌食 刘某，男，6岁。2011－03－01初诊。厌食3年余，家长代诉患儿食欲极差，性情急躁，夜眠不安，大便偏干。近日为给患儿增加营养，喂食炸鸡翅，食后患儿干哕呃逆。刻诊:身体消瘦，舌红苔薄黄，脉细数。西医诊断:消化不良。中医诊断:厌食。证属肝胃郁热。治宜柔肝和胃。处方:紫苏梗10 g，白芍药12 g，乌梅10 g，竹茹10 g，佛手10 g，玉竹10 g，牡丹皮6 g，焦三仙各30 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂。2011－03－09复诊，患儿食欲及食量明显增加，情绪改善，大便正常。以上药为颗粒剂服用1个月，嘱患儿家长注意合理搭配饮食，随诊患儿食欲正常，情绪稳定，体质量增加。

按:小儿厌食是儿科一种常见病症，属中医学恶食、食积范畴，多从脾胃论治。临床常见小儿娇养任性，强迫进食，令肝气郁结，横逆犯胃克脾，气机逆调，纳运失常，从而影响正常饮食，再参以膏粱生热于胃，最终形成肝胃蕴热病机，热蕴于内则胃失其所喜，受纳功能受损，饮食不入，形成小儿厌食，针对本病病机特点采取柔肝和胃法治疗，取得良好效果。方中白芍药敛阴平肝;焦三仙消食导滞;紫苏梗行气和胃，升降枢机;竹茹清胃热，止呕吐;佛手醒脾开胃;乌梅生津和胃;玉竹养阴润燥，生津止渴;牡丹皮凉血，配白芍药清肝泻火。

2.2 柔肝熄风治疗小儿慢惊风 康某，男，8岁。2010－10－17初诊。其母代诉:患儿于3年前开始间断出现皱眉眨眼，摇头晃脑，口出秽语等症，近1年症状明显加重，每日频发，伴有烦躁易怒，尿黄便干，口渴汗出等症，注意力不集中，记忆力差，学习困难。经脑电图、心电图、脑CT和生化等检查，未见异常。西医诊断为儿童抽动—秽语综合征。曾服用硝基安定、氟哌啶醇，均未奏效。刻诊:患儿神志清楚，消瘦，面色无华，坐立不安，头面部及双上肢有不自主抽动，口出秽语，个别字句不清，舌质红，苔黄微腻，脉弦滑而数。西医诊断:小儿多发性抽动症。中医诊断:慢惊风。证属肝风内动，脾虚痰聚，风痰上扰。治宜柔肝熄风，健脾化痰。处方:白芍药10 g，茯苓10 g，僵蚕10 g，钩藤10 g，远志3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，生龟版15 g，生麦芽6 g，茵陈6 g，枳实6 g，甘草6 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂。2010－10－25复诊，患儿每日发作减少至10次以下，并能静坐看电视，胃纳正常，大便通畅。以上方据证化裁，服用2个月，病情痊愈，随访2年未复发。

按:肝喜条达，主疏泄，“在体为筋”，“其声为呼”。若肝失条达，脾土受克，痰浊内生，阻滞窍络，则见抽动并有呼叫、秽语。本病属儿童心理、行为异常类病症之一，属中医学惊风、筋惕肉、抽搐范畴，与肝风、痰浊有关，多由肝火上炎、肝风内动、脾虚痰聚所致，符合小儿病理特点之“肝常有余，脾常不足”，故以白芍药、生龟版、茵陈滋阴柔肝熄风;僵蚕、钩藤、远志祛风定惊;茯苓、生麦芽健脾疏肝;法半夏、竹茹、枳实清热化痰消积。从本论治，药与证合，疗效颇佳。

2.3 柔肝利湿治疗小儿遗尿 王某，女，5岁。2011－04－12初诊。睡中遗尿2年，每周遗尿2～3次。尿量不多，小便黄臊，夜卧睡眠沉实，日间易兴奋，好动，注意力不集中，任性，易冲动，足月顺产，体格健壮。刻诊:患儿面赤唇红，舌苔花剥，脉滑数。西医诊断:遗尿。中医诊断:遗尿。证属肝经郁热，蕴伏下焦，热迫膀胱。治宜柔肝利湿，固涩小便。处方:茵陈6 g，柴胡3 g，黄芩6 g，栀子 6 g，生地黄6 g，当归 3 g，车前子(包)6 g，白芍药 6 g，益智仁5 g，石斛 6 g，山药 6 g，甘草2 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂后仅遗尿1次，继服上方3周，遗尿自止，情绪转安，注意力较前集中，随访1.5年未复发。

按:小儿遗尿一般主张补肾固摄。笔者认为，小儿非先天不足，则肾虚无由作。正常排尿与肾之固藏、肝之疏泄、肺之宣发肃降功能有关，肾之固藏不及、肝之疏泄太过、肺之宣发肃降功能失职，均可导致膀胱不约而遗尿。此例患儿，晚间睡眠过于沉实，排尿而不自知，日间则兴奋过度，以致疲劳过甚，与肾虚无必然联系。其平素性情急躁，所欲不遂，肝经郁热，湿热蕴结，疏泄失常，且肝之经络环阴器，肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，湿热迫注膀胱而致遗尿。故治疗以柔肝平肝、清热利湿，固涩小便并举。以龙胆泻肝汤去苦寒之泽泻加白芍药柔肝以泻肝之火，清肝之湿热;石斛滋阴生津;山药、益智仁健脾固涩小便。

2.4 柔肝清肺治疗小儿哮喘 李某，女，10岁。2010－06－07初诊。患儿素有哮喘病史，此次发作已达1周，夜卧喘甚不能眠，甚则呕吐痰食，情绪激动时更易诱发。刻诊:患儿咳声阵作，喉中痰鸣，舌质红，苔薄黄根厚，脉弦滑。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮喘。证属肝火上炎，痰热蕴肺。治宜柔肝清肺，化痰平喘。处方:地骨皮10 g，桑皮 10 g，百部 10 g，白芍药 10 g，鱼腥草15 g，浙贝母 10 g，炒栀子 6 g，青黛(包煎)15 g，葶苈子(包煎)10 g，生甘草3 g。日1剂，水煎服，日2次。服5剂后痰清喘平。上方去鱼腥草、浙贝母、百部、葶苈子，以柔肝之法调理2月余，随诊哮喘未作。

按:此例患儿肺蕴痰热，肝火上刑，此乃“木叩金鸣”之象，治宜柔肝以降气火，清肺以化痰热。不可用辛温宣剂，倘“宣”则气火越旺，咳喘更甚。故本方以白芍药、栀子、青黛柔肝降火为主;配地骨皮、桑皮、葶苈子、鱼腥草、浙贝母清肺泄热，百部润肺止咳;佐生甘草泻火解毒。诸药合用，使肝火平，痰热化，肺气清，咳喘自止。

2.5 柔肝润燥治疗小儿便秘 张某，男，9岁。2011－09－18初诊。患儿大便秘结3年余，常2周1解，便时艰涩，其形如栗。此次大便3日未行，伴有烦躁易怒，口渴喜凉饮，腹痛时作。刻诊:舌质偏红，舌苔薄黄，脉细弦。西医诊断:慢性便秘。中医诊断:便秘。证属肝郁失疏，肺失肃降。治宜柔肝润肠，清肃肺气。处方:白芍药15 g，炙甘草6 g，郁李仁 10 g，丹参 10 g，紫菀 12 g，当归10 g，火麻仁 10 g，北沙参 12 g，杏仁 10 g，枳实6 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂。2011－09－26复诊，患儿药后大便通畅，每1～2日1行，再以前方加减治疗1个月，诸症悉除。停药后随访，大便正常。

按:《医学入门》谓“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”，大肠的降浊功能需要肝的疏泄功能辅助。小儿肝常有余，阴血不足，疏泄功能异常，易导致便秘的发生。此例患儿以芍药甘草汤合麻子仁丸为主方，白芍药养血敛阴，又可柔肝缓急止痛;炙甘草可补益脾气，火麻仁、郁李仁润肠滋燥通利大便，配以杏仁、紫菀润肺沉降，使气下行，北沙参养胃生津，枳实行气导滞，丹参、当归养血清心除烦，亦可润肠通便。

2.6 柔肝固表治疗小儿汗证 沈某，女，6岁。2011－02－14初诊。患儿自汗伴盗汗1年余。入睡后全身汗出，醒后汗止，日间稍一活动即汗出遍身，恶寒怕风，时有低热，手足凉，神疲纳呆，口干喜饮，夜眠易惊，易感冒。曾以滋阴降火、潜阳镇摄之法治疗而疗效不佳。刻诊:舌质红嫩，舌体瘦，少苔，脉细。西医诊断:小儿多汗症。中医诊断:汗证。证属气阴不足，营卫不和。治宜益气养阴，柔肝和营。处方:山药15 g，炒白术10 g，白芍药10 g，大枣6 g，生姜2 片，生龙骨(先煎)15 g，生牡蛎(先煎)15 g，银柴胡10 g，地骨皮10 g，鸡内金6 g，牡丹皮10 g，浮小麦10 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂。2011－02－22复诊，患儿汗出明显减少，以上方加减治疗，服药月余，诸症悉除。

按:由于血汗同源，肝之藏血功能不仅体现在收摄血液于血脉中，对于汗液的收摄有度也起到了至关重要的作用。此例患儿盗汗与自汗同作，且以滋阴降火、潜阳镇摄之法治疗无效，而以益气养阴、柔肝和营之法收功。审病求因，为小儿肝常有余，脾常不足。肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺，肝旺乘脾，则进一步消耗阴津。故以山药滋脾阴，炒白术健脾气，白芍药敛肝，佐以鸡内金消食助运，牡丹皮、地骨皮助银柴胡退虚热，生龙骨、生牡蛎潜摄浮阳，浮小麦、大枣柔肝敛汗，生姜解表散寒。标本同治，故收良效。

2.7 柔肝扶脾治疗小儿腹痛 戴某，女，8岁。2011－05－08初诊。患儿脐周隐痛反复发作3年，采用解痉剂或驱虫药治疗效果不显，精神紧张时加重，嗳气食少，时有恶心，大便干稀不调，烦急易怒。刻诊:腹部平软，无压痛，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦滑。西医诊断:肠痉挛。中医诊断:腹痛。证属肝郁脾虚，气机失调。治宜柔肝扶脾，调畅气机。处方:白芍药10 g，炙甘草3 g，钩藤10 g，厚朴6 g，紫苏梗6 g，炒苍术 6 g，陈皮6 g，木香6 g，砂仁3 g，枳壳9 g，焦三仙各30 g。日1剂，水煎服，日2次。服7剂。2011－05－16复诊，患儿症减，以此方再服1周腹痛未作。随诊1年未复发。

按:《证治汇补·腹痛》谓“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。此例患儿烦急易怒，且腹痛每因精神紧张加重，肝失条达，气机不畅，肝郁克脾，气机不利，则脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。方中白芍药、钩藤养血柔肝，厚朴、紫苏梗、木香、枳壳、苍术理气开郁，陈皮、砂仁、焦三仙消食醒脾。诸药合用，共奏柔肝解郁、健脾止痛之功。