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裴正学教授治疗糖尿病肾病经验

2015-03-20展文国张琦胜

河北中医 2015年2期
关键词:山茱萸牡丹皮舌质

展文国 张琦胜

(甘肃省兰州市城关区卫生工作者协会展文国诊所,甘肃 兰州 730000)

糖尿病肾病(diabetic nephropath,DN)是继发于糖尿病的肾小球病变,也是糖尿病常见的微血管并发症和主要死亡原因之一。据国外有关资料研究显示,DN占糖尿病的47.66%[1]。由于现代人们生活水平的提高,糖尿病患者逐年增多,已严重威胁人类的身体健康。现代医学认为,长期糖代谢障碍、胰岛素功能失调及血糖控制差是造成DN发生的主要原因。DN渐进发展,最终导致肾衰竭,是目前公认的糖尿病最主要的并发症。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家,主任医师,中国中医科学院博士研究生导师,国家级名中医,中华中医药学会终身理事,甘肃省肿瘤医院首席专家,擅长治疗各种疑难杂症。裴教授通过辨证治疗DN临床疗效显著。笔者有幸师从于裴教授,兹将其治疗DN临床经验总结如下。

1 病因病机

裴教授认为,饮食不节,过食肥甘膏粱厚味,脾胃运化失调,或气机郁结,郁热伤津,或房事过劳,肾气虚耗,阴虚燥热而成消渴。肾气亏虚,肾失摄纳,封藏失职。消渴日久,耗损真阴,阴损及阳,致阴阳两虚,五脏俱损,三焦受阻,气机升降失常,水湿泛溢,浊毒内攻至为危候。病位在肾,与心、肝、脾密切相关[2]。肾虚为本,燥热为标,水、湿、浊、瘀为病理产物,虚实寒热并见,阴阳互损,气血双亏[3]。治疗原则为急则治标,缓则治本,标本兼顾。

2 辨证施治

裴教授将DN分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、阴阳两虚及浊毒瘀滞5型辨证论治。

2.1 气阴两虚,瘀血阻滞型 见于DN早、中期。证见:乏力,口干,饮水多,双目干涩,失眠多梦,腰膝痠软,尿少便干,阳萎早泄,舌质红,苔少,脉细数。治则:益气养阴,佐以活血化瘀。方用六味地黄汤合归脾汤加减。药物组成:生地黄12 g,山药10 g,山茱萸 10 g,茯苓 10 g,牡丹皮 6 g,泽泻10 g,党参 15 g,白术10 g,黄芪30 g,茯神10 g,远志 10 g,炒酸枣仁 10 g,木香 6 g,龙眼肉 10 g,枸杞子10 g,墨旱莲 15 g,菟丝子 10 g,丹参 20 g。失眠多梦加柏子仁、石菖蒲,以宁心安神;头晕耳鸣加柴胡、葛根、五味子、磁石,以聪耳明目;潮热盗汗、遗精早泄加芡实、金樱子、煅龙骨,以摄精止遗。

2.2 肝肾阴虚型 见于DN中期。证见:头晕目眩,双目干涩,视物模糊,失眠多梦,腰膝痠软,盗汗乏力,发落齿摇,月经过少,遗精早泄,口苦口干,舌质黯红,苔黄腻,脉弦细数。此期患者血糖、血脂及血黏度高,尿蛋白阴性。治则:滋阴清热,活血化瘀。方用杞菊地黄汤合祝氏降糖方[4]。药物组成:枸杞子10 g,菊花10 g,生地黄12 g,山药10 g,山茱萸 10 g,茯苓 10 g,牡丹皮 6 g,泽泻10 g,苍术10 g,玄参10 g,黄芪30 g,丹参20 g,葛根20 g,水蛭10 g。腰痛加炒杜仲、续断,以补肾强筋;口苦,舌黄,便结,胃肠湿热加黄连、半夏、竹茹,以清热燥湿。

2.3 脾肾两虚,瘀血阻滞型 见于DN中晚期。证见:身疲乏力,面色萎黄,食纳差,口中黏腻,四肢不温,全身水肿,腰膝困痛,夜尿频数,便溏或泄泻,舌质黯红,胖大,苔白腻,脉沉细缓。此期患者水肿,血压、血脂高,尿蛋白阴性,尿微量白蛋白增加,高血黏度,血小板聚集。治则:温补脾肾,活血利水。方用寄生肾气汤合实脾饮加减。药物组成:桂枝 10 g,附子6 g,山药 10 g,山茱萸10 g,茯苓 10 g,泽泻10 g,车前子 10 g,川牛膝 10 g,白术10 g,木瓜 30 g,草豆蔻 6 g,干姜 6 g,厚朴 10 g。水肿加大腹皮、葫芦皮,以利水消肿;恶心、呕吐加吴茱萸、黄连、竹茹,以清热降逆止呕;疲乏无力加丹参、黄芪,以益气化瘀;尿蛋白(+)加紫苏梗、蝉蜕、益母草,以行气化湿,清热利尿;尿隐血阳性加三七、水蛭,以化瘀止血。

2.4 阴阳两虚,瘀血阻滞型 见于DN晚期。证见:面色苍白,心悸气短,头晕呕恶,口干眼涩,怕冷恶寒,神疲嗜睡,尿少水肿,胸水,腹水,肌肤甲错,大便干,舌黯淡有紫斑,苔白厚腻,脉沉细弱。血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)升高,尿糖,尿蛋白增加,血糖增高不明显,高血压,电解质紊乱。治则:温阳化气利水,降逆止呕。方用济生肾气丸合桃红四物汤加减。药物组成:桂枝10 g,附子6 g,生地黄 10 g,山药 10 g,山茱萸 10 g,茯苓10 g,泽泻 10 g,车前子 10 g,川牛膝 10 g,桃仁10 g,红花6 g,当归10 g,白芍药10 g,川芎6 g,丹参20 g,三七3 g(分2次冲服),水蛭6 g(分2次冲服)。同时以大黄30 g、牡蛎50 g煎汤灌肠,以泻下通腑,降低肠道内BUN、Cr等代谢废物。头晕头痛加天麻、白术、钩藤、石决明,以平肝熄风。

2.5 浊毒瘀滞 阴阳气血衰竭,瘀血阻滞,浊毒瘀滞,变证百出。证见:头晕头昏,恶心呕吐,嗜睡,呼吸深快,心悸气短,腹胀纳差乏力,尿少,全身脱皮,舌质紫黯,苔黄腻,脉弦。尿糖,尿蛋白减少,BUN >20 mmol/L,Cr>44 μmol/L,电解质紊乱,高血压。治则:化瘀排毒,益气健脾。方用肾衰方[5]加味。药物组成:制附子6 g,制大黄10 g,白花蛇舌草15 g,益母草15 g,金银花15 g,车前草 15 g,黄芪 30 g,丹参 30 g,桑椹 10 g,枸杞子10 g,山茱萸 10 g,水蛭 10 g。

3 典型病例

例1 雷某,男,55岁。2010-03-12初诊。口干、口渴、饮多,乏力气短1年。患者1年前查出血糖高,服用“消渴丸”治疗,但未很好控制,且没有很好控制饮食,时头晕头昏,腰膝痠软,汗多,失眠。刻诊:口干口渴,乏力气短,双目干涩,尿少便干,舌质红,苔少,脉细数。实验室检查:空腹血糖(FPG)8.8 mmol/L,餐后 2 h 血糖(2 hPG)13.5 mmol/L,糖化血红蛋白(HbAlc)12.6%,尿蛋白(+),血脂、肾功能、血压均正常。西医诊断:DN早中期。中医诊断:消渴。证属阳明燥热,化燥伤津,兼肾阴不足。治则:清胃滋阴,生津止渴。方用六味地黄汤合玉液汤加减。药物组成:生地黄 12 g,山药 10 g,山茱萸 10 g,茯苓10 g,牡丹皮 6 g,泽泻、党参各 15 g,麦门冬 10 g,五味子3 g,生石膏30 g,知母20 g,鸡内金10 g,天花粉30 g,黄芪 15 g,葛根 20 g,甘草 6 g。14剂,每日1剂,水煎取汁400 mL,分早、晚2次服。2010-02-28二诊,服药后口干、口渴、气短减轻,测 FPG 6.3 mmol/L,2 hPG 9.6 mmol/L,尿蛋白(±),失眠多梦。上方加柏子仁10 g、石菖蒲10 g,以宁心安神。30剂,每日 1剂,水煎服。2013-04-05三诊,诸症好转,精神、食纳俱佳,血糖正常,尿蛋白(-)。二诊方去生石膏、知母,加三七3 g、西洋参10 g,益气化瘀,扶正固本,继续服用1年余巩固疗效。

按:消渴分为上消、中消、下消。裴教授认为,“阴虚为本,燥热为标”是消渴的主要病机。阳明燥热则口干多饮;化燥伤津则口渴;气虚则乏力气短;肾阴亏虚则双目干涩,腰膝痠软。舌质红,苔少,脉细数则为阴虚火旺证。六味地黄汤合玉液汤加减方方中党参、黄芪益气健脾;麦门冬、五味子滋阴补肾,配党参为参麦饮,益气健脾,助君药补后天以资先天;生地黄、山药、山茱萸、五味子滋阴补肾;天花粉、生石膏、知母、葛根清胃泻火,生津止渴;茯苓、牡丹皮、泽泻、鸡内金健脾祛湿;甘草调和诸药。诸药合用,共奏益气滋阴、生津止渴之功。

例2 李某,男,55岁。2011-06-08初诊。头昏、头晕2周。患者糖尿病史10年,间断服用降糖药盐酸二甲双胍片和格列齐特缓释片(Ⅱ),但血糖控制不佳,FPG 9.9 mmol/L,2 hPG 13.0 mmol/L,HbAlc 8.5%,尿蛋白(++),尿酸340 μmol/L,血 压 140/90 mmHg(18.7/12.0 kPa),甘油三酯 25.5 mmol/L。刻诊:头晕、头昏,双目干涩,视物模糊,失眠多梦,腰膝痠软,盗汗乏力,口苦口干,大便干,舌质黯红,苔黄腻,脉弦细数。西医诊断:DN中后期,高血压动脉硬化,高脂血症。中医诊断:消渴。证属肝肾阴虚,瘀血阻滞。治则:滋阴清热,活血化瘀。西医予对症治疗。盐酸二甲双胍片(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31022081)25 mg,每日3次口服;格列齐特片(Ⅱ)(天津华津制药有限公司,国药准字H10910053)80 mg,每日2次口服;精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(丹麦诺和诺德公司,国药准字 J20100040)8 U,早、晚饭前30 min皮下注射。中药方用杞菊地黄汤合祝氏降糖方加减。药物组成:枸杞子10 g,菊花10 g,生地黄 12 g,山药 10 g,山茱萸 10 g,牡丹皮 6 g,苍术 10 g,玄参15 g,黄芪20 g,丹参20 g,葛根20 g,三七(分2次冲服)3 g,水蛭(分2次冲服)10 g,天麻10 g,钩藤20 g。14剂,每日1剂,水煎取汁400 mL,分早、晚2次服。2011-06-24二诊,服药后头昏、头晕、口干及目涩减轻,FPG 6.9 mmol/L,2 hPG 9.0 mmol/L,血压 130/90 mmHg(17.3/12.0 kPa),舌质黯红,苔薄黄,脉弦细。血糖控制理想,血压亦有下降,上方去天麻、钩藤,加赤芍药、川芎、红花、降香各10 g,加强活血化瘀、降压效果。加减服用1年余后随访,FPG 6.5 mmol/L,2 hPG 8.2 mmol/L,HbAlc 6.5%,血压 130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa),血脂下降。二诊方按原方剂量取5剂,共研细末服用,巩固疗效,并控制饮食,多锻炼。

按:本例属于代谢综合征,血糖高、血压高、血脂高、血黏度高、尿酸高。裴教授认为,代谢综合征其主要病机为肝肾阴虚,瘀血阻滞。肾阴亏虚,阴虚阳亢;肝阴亏虚,则水不涵木;肝肾阴亏,则头晕头昏。高血压的主要病理改变是动脉硬化,斑块形成,此皆为瘀血阻络病理演变结果。饮食不节,素食辛辣厚味,痰湿阻络,湿热瘀滞,脉络不通,痰饮、湿热、瘀血瘀阻脉络,血液循环受阻,形成高脂血症。肾主封藏,藏精气而不泄,肾虚则封藏失职,不能固摄精气,精微物质流失,出现蛋白尿、血糖升高等。高尿酸血症与脾失健运、肾失封藏、痰湿血瘀、留滞关节经络有关。头晕头昏、双目干涩、视物模糊、失眠多梦、腰膝痠软、盗汗乏力等均属于肝肾亏虚,用杞菊地黄汤加味。口苦口干、大便干、舌质黯红、苔黄腻、脉弦细数属湿热瘀阻,用苍术、牡丹皮、菊花清热除湿。降血糖用祝氏降糖方加减治疗,方中黄芪、山药益气健脾;生地黄、山茱萸、枸杞子、玄参滋阴补肾;苍术配山药燥湿健脾,脾肾双补;丹参、三七、水蛭活血化瘀;葛根、天麻平肝潜阳,升阳通络;牡丹皮、菊花、钩藤清肝泻火。诸药合用,共奏滋阴清热、活血化瘀之功。

4 小结

DN是糖尿病糖代谢异常引起肾小球毛细血管基底膜增厚,系膜基质增加而致弥漫性肾小球硬化所产生的微血管并发症,属中医学消渴、水肿、腰痛等范畴。肾主藏精,为封藏之本,消渴日久及肾,肾虚封藏失职,精关不固,精微物质下泄而形成蛋白尿,蛋白尿的出现是DN的临床诊断标志[6]。裴教授对此病一方面使用西药降糖治疗;另一方面重视脏腑病机,抓住肝、脾、肾三脏亏虚,气血阴阳失调,水湿浊瘀等病理产物瘀滞脏腑,最终致气血阴阳衰竭的病理演变过程,分型辨证施治,提出以健脾温阳为主,活血化瘀、清热除湿、降浊排毒等治疗法则辨证施治,中西合参,临床疗效显著。同时裴教授提出,不论何期,均须加入活血化瘀药以改善肾脏微循环,改善肾功能,降低尿蛋白。

[1] 陆菊明,潘长玉.糖尿病肾病的流行病学和诊断标准[J].中华老年多器官疾病杂志,2002,1(13):163-165.

[2] 裴正学.糖尿病的中西医结合治疗[M].兰州:甘肃科学技术出版社,2009:111-116.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2011:407-409.

[4] 邹家林.祝氏降糖方在糖尿病中的运用[J].中华现代中医学杂志,2010,6(6):343 -344.

[5] 裴正学.裴正学医话医案集[M].兰州:甘肃科学技术出版社,2005:72-74.

[6] 赵然,赵梅萍,戎士玲,等.辨证论治糖尿病肾病93例疗效观察[J].河北中医,2014,36(9):54 -56.

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