无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及防治

王晓亮 高 玉 付世亮

无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及防治

王晓亮 高 玉 付世亮

目的：探讨腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的原因及防治。方法：选取131例腹股沟疝患者行无张力疝修补术，分析其术后疼痛原因及防治方法。结果：随访时间3～12个月，术后出现3个月以上局部慢性疼痛不能缓解并需进一步治疗的患者8例，发生率为6.1%。结论：开放性无张力疝修补术中熟练的手术操作、部分可吸收材料的应用、材料使用个体化等可以减少术后慢性疼痛的发生，提高患者术后的生活质量。

疝 腹股沟 疝修补术 慢性疼痛

无张力疝修补术能有效减少腹股沟疝术后复发率，仅为1%～3%[1]，已被临床医师所接受并广泛开展，但术后慢性疼痛给患者身心所带来的痛苦也成为不可忽视的问题[2]。加强对患者术后慢性疼痛的原因分析，对于降低其临床发生率具有积极意义。本次研究选取我院入院进行治疗实施无张力疝修补术的患者131例，对其进行前瞻性研究分析，临床报告总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年7月～2013年7月间入院实施无张力疝修补术的患者131例，对其进行前瞻性研究分析，其中男105例，女26例，年龄21～86岁；其中斜疝87例，直疝36例，股疝8例。患者合并与疝相关的疾病主要以慢性支气管炎、便秘和前列腺增生为主，术前均已进行充分的治疗，观察患者术后恢复情况，有无疼痛主诉及程度，对患者进行最长达1年的随访。

1.2 方法 实施开放性手术，材料选择美国巴德公司生产的锥形疝环填充物和补片72例，美国强生公司生产的部分可吸收材料36例，术式采用疝环充填式无张力疝修补术，采用强生公司生产的UHS型补片行腹膜前间隙修补术23例。麻醉选择连续硬膜外麻醉以减少个体对局部麻醉的反应及局麻药物对神经的干扰。

1.3 术后随访 采用电话回访和门诊随访相结合，随访时间3～12个月。随访内容包括术后疼痛评分(0分：无痛；1分：轻度疼痛；2分：中度疼痛；3分：重度疼痛)、恢复正常活动时间、复发率等指标。

1.4 治疗 对于术后出现疼痛的患者首先采用局部理疗和针灸止痛方法治疗，对于疼痛缓解不明显的患者加以镇痛类药物治疗，一般使用为非甾体类药物。对于疼痛明显沿神经分布区域的锐性疼痛采用神经阻滞方法，使用0.5%的利多卡因加地塞米松做局部神经阻滞治疗，注射区域为髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经周围，一般选取在明显压痛点部位注射，每周1次，重复3～5次。对于保守治疗无效的顽固慢性疼痛要考虑手术治疗。

2 结果

术后所有患者随访期间均未出现复发，术后3个月仍感疼痛者共8例，比率为6.1%，其中患侧下肢大腿内侧剧烈牵拉性疼痛5例，疼痛评分达3分；伤口处慢性疼痛或异物感2例，疼痛评分为2分；切口出现局部皮肤红肿1例，疼痛评分为1分，考虑为补片材料的慢性炎症反应，予以使用抗生素加激素治疗后好转。另7例疼痛患者实施包括药物治疗、理疗以及神经阻滞等在内的保守治疗，一般治疗3次后疼痛明显缓解，最长者在延长治疗6个周期后疼痛消失。

3 讨论

无张力疝修补术是目前在临床中治疗腹股沟疝应用最多的修补术式，具有手术简单、复发率低、恢复时间短、并发症少等优点，已成为目前治疗腹股沟疝的主要方式，但是我们在享用这些优点的时候，患者术后出现局部疼痛不适感成为困扰我们的最大问题之一，据报道其发生率高达6%～12%[3]。致使术后慢性疼痛的发生原因较多，比如神经受损、充填物过大、疤痕牵拉等原因，都会造成术后恢复期间产生疼痛不适，影响术后康复。从患者的疼痛表现结合临床处理结果来看，其发生疼痛的原因主要有以下几个方面：

3.1 神经因素 这是目前文献报道的术后慢性疼痛的主要因素，可能在手术中完全或部分切断髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经，或与修补材料接触，疤痕组织压迫，神经瘤形成等造成的[4]；尤其在复发性疝的患者中更为多见。本组临床资料中暴露并保护神经的术后疼痛发生率明显低于无法保护上述神经或被迫切断神经的患者，表明神经被切断或受损是引起疼痛的重要原因。因此，术中识别并保护相关神经是降低术后疼痛发生率应采取的重要措施[5]，术中应尽量将神经留在原位，而不除去伸进表面的筋膜[6]。因此在术中应采用锐性分离，仔细保护上述神经，避免做不必要的广泛分离，尤其在解剖内环口时应注意避免损伤生殖股神经生殖支。

3.2 人为因素 人工重建内环口过小，日后会卡压精索及其血管，影响睾丸的血液循环，产生局部疼痛不适感；补片如触及生殖股神经生殖支，则会引起患侧大腿的疼痛或牵拉痛；因此在使用填充物时，对于体型较瘦或疝环较小的患者，可适当修剪填充物，甚至可以单独使用平片，以减少术后对精索的压迫。同时避免在耻骨结节处缝合过深，以免引起骨膜牵拉痛。

3.3 材料因素 目前修补的材料多为聚丙烯网片及填充物，虽然与组织相容性很好，但质地偏硬，表面粗糙，容易造成补片与周围组织形成瘢痕粘连，同时如果固定补片时周围缝针过密也会造成异物排斥反应，甚至造成修补失败。本组发生术后疼痛患者7例是使用聚丙烯材料，1例发生在使用UHS补片中，因此建议在条件允许的情况下，可使用部分可吸收材料减少术后异物瘢痕造成的牵拉神经引起的疼痛，固定补片时全部使用可吸收缝线，固定平片时仅固定3～5针。

总之，在实施无张力疝修补术时除了加强操作，避免神经损伤，同时应注意保持补片与神经的安全距离也是降低慢性疼痛发生率的重要方式，另外还可以使用能够有效减少术后慢性疼痛的发生概率的材料，减少因手术给患者带来的痛苦，提高患者术后的生活质量。

1 马颂章．腹股沟疝修补的现况和展望[J]．外科理论与实践，2005,10(2):109～110．

2 王爱光，吕传鹤，蒋林哲．腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛原因分析[J]．中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2011,5(2):36～39．

3 Johner A,Faulds J,Wiseman S,et al．Planned ilioinguinal nerve excision for prevention of chronic pain after inguinal hernia repair:a meta-analysis[J]．Surgery，2011，150（3）：534～541．4 李俊．无张力疝修补术后慢性腹股沟痛[J]．中国实用外科杂志，2012，32（6）：499～501．

5 Aguilar B，Chapital AB，Madura JA，et al．Conservative management of mesh-site infection in hernia repair[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（3）：249～252．

6 Negro P，Basile F，Brescia A，et al．Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia：use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]．Hernia，2011，15（1）：7～14．

Causes and treatment of chronic pain after tension-free hernioplasty

The Second People's Hospital of Anhui Province,Hefei 230041,Anhui
WANG Xiao-liang,GAO Yu,FU Shi-liang

Objective:To explore the cause and treatment of inguinal hernia tension-free repair of postoperative chronic pain.Methods:131 patients with inguinal hernia underwent tension-free repair in hospital,analyze the causes and prevention methods of postoperative pain.Results:Patients were followed up for 3 months～12 months,postoperative 3 months longer local chronic pain can not relieve and needed further treatment of patients in 8 cases,the incidence was 6.1%.Conclusion:In open tension-free hernia repair,the skilled operation,part of the application of absorbable material and material using individual can reduce the occurrence of postoperative chronic pain,and improve the quality of life of patients after operation.

Hernia;Inguinal;Tension-free hernioplasty;Chronic pain /

R656．2

A

1671－8054（2015）02-0037-03

（编审：郭 毅）

安徽省第二人民医院普外科 合肥 230041

2014-12-20收稿，2015-02-13修回