提高病案首页质量的重要性

姚定祥 翟 飞

提高病案首页质量的重要性

姚定祥 翟 飞

目的：探讨对病案首页的质量管理的认识，引起相关人员重视其内容的完整性和准确性。方法：从多个方面阐述病案首页的重要性，指出影响其质量的因素，提出改进建议。结果：实践证明，只有实现首页信息更加准确和完整才能体现其作用。结论：加强质量管理，避免因错误数据对结果的影响，提高质量，可充分发挥其作用。

病案首页 质量 准确 完整

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据[1]。随着时间的推移，它的作用在不断地深化和扩展。医疗研究，行政部门管理，医保付费，医院质量监测系统（HQMS）等方面的信息均来源于此。完整的首页信息是统计结果正确的保障，而实际操作过程中，由于各种原因会造成首页信息的缺失或错误，直接影响结果的准确性，会给科室或医院带来各种不必要的损失，所以加强病案首页的质量管理是非常必要的。

1 病案首页的主要作用

1.1 信息统计

1.1.1 疾病构成、顺位分析 采用首页中的国际疾病分类（ICD-10）编码，用计算机对其进行统计分析，可以及时了解、掌握住院病人的疾病构成，发现发病的原因和规律，疾病的分布特征（如性别和年龄），做出预测和判断，为医院科学规划、医学研究、医疗资源合理配置、疾病预防和诊治提供依据[2]。

1.1.2 住院病人医疗费用的分析 利用病案首页中的“费用情况”项目，对住院病人医疗费用结构进行综合分析，比较药费、检查费、护理费等医疗服务费用所占的比例。通过合理检查、理性用药，降低药费、检查费的比重，提高医疗技术和服务费用的比重，体现医护人员的技术价值和服务水平。控制过长住院天数，降低住院医疗费用。优化医疗费用结构，减少病人不必要的费用负担，控制住院病人医疗费用过快增长[3]。

1.1.3 外科手术量分析 从首页中提取手术级别、切开愈合等级等信息，进行分析、评价，考核临床医师的手术质量和技术水平，分析影响手术质量的因素，强化手术技术规范，进而采取质量改进措施。

1.2 医院管理

1.2.1 对医务人员的综合考核 根据病案首页中的相关信息可以统计出医师的工作量，包括主管病人数、手术治疗人数等，为考评医师的业绩、医疗质量、业务水平提供数据[1]。

1.2.2 医疗质量评价 选取首页中的出院人次数、病死率、入出院诊断符合率、平均住院日等作为评价指标体系[4]，采用特定的方法，计算出工作量、治疗质量、诊断质量、效率质量等各项指标，对医疗质量综合评价，帮助医院建立科学质量管理制度，促进提高医院医疗技术水平，规范医疗行为。

1.3 医保付费，报销凭证 医疗付费凭据作用：无论是在我国实行较多的单病种付费还是当今世界公认较先进的疾病诊断相关分组（DRGs）付费，都是以病案首页中的患者信息、主要诊断和出院情况、手术操作等相关信息为基础，制定付费标准，同时也成为医疗保险机构支付给医院医保基金数额的依据，其中主要诊断是医保病人上传医疗信息的主要内容，是医疗保险经办机构支付医院医疗费用的主要依据[5]。

2 病案首页中容易出现的一些问题

2.1 基本信息不全 患者的姓名同音不同字时易出错，同一患者住院次数统计不准确，患者年龄、性别和联系电话空缺等，这些错误都会影响患者的医疗保险支付的正确实施，造成与患者联系，数据统计的不便。

2.2 疾病诊断编码信息问题

2.2.1 主要诊断编码问题 如把胃肠出血笼统地写成消化道出血，心肌梗死写成冠心病，将呼吸衰竭作为死亡的主要诊断，不使用合并诊断编码等，未将对患者身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间长的疾病作为主要诊断。

2.2.2 手术操作编码问题 手术名称不准确，不规范，没有按照部位+术式+入路+疾病性质格式填写，部分手术未注明部位和术式，手术操作名称中缺少附带手术，如对脊柱融合术编码时，往往丢掉了手术植入物和融合脊柱数量这两个手术码。有些介入操作漏填，如冠状动脉造影。

2.2.3 病理诊断、外伤编码的问题 已做病理检查，报告单已发出，但首页漏填病理诊断。损伤原因不具体，只填写外伤，车祸，中毒原因未注明是意外还是故意。

3 改进措施

3.1 门诊、入院管理科等窗口单位要认真审核患者填写的基本信息 入院后，主管护士也要及时确认每个项目是否完整、正确。对出现的问题及时通报，定期在例会上提出。

3.2 医院定期举行国际疾病分类ICD-10编码规则的培训 医院举行国际疾病分类ICD-10编码规则的培训，使住院医师了解其原则和标准，加强责任心，提高质量意识和法律意识。

3.3 编码员需要加强学习专业知识，经常参加培训学习 认真仔细查看病情记录，遇到疾病诊断问题，多与临床医师沟通，发现错失及时纠正补漏。

3.4 提高计算机系统的监控功能 如增加错误提示，遇到逻辑错误，漏填项等不予提交[6]。

3.5 加强对病历质量的日常检查 在每月初将上月的检查结果汇总，把存在的问题反馈给科室，并通过职能部门按相关规定给予科室相应的经济处罚。

随着时间的推移，病案首页越来越多的应用于信息检索、医院管理、医疗质量评价、统计等诸多领域，实践证明，一份只有病案首页完整、准确的才能体现它的利用价值。要通过医院管理部门、病案管理人员和临床医务人员共同努力，提高首页的质量，充分发挥其重要作用，更好地为医院及社会各方面提供优质服务。

1 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2013:86，446.

2 邹郢，陈俐，荣霞.出院病人疾病构成分析[J].中国病案，2010，11（5）：48.

3 杨婷，方孝梅，涂自良，等.医疗费用结构优化对策研究[J].中国病案，2011，12（10）：47.

4 荆乐雯.2010年我市几家大型综合医院医疗质量综合评价[J].中国医院统计，2011，18（4）:347.

5 郭娜.病案信息在医疗保险中的作用[J]．中国病案，2012，13（4）：18.

6 张文静，高菲，赵莉.病案首页质量与DRGs实施[J].中国病案，2012，13（1）：17.

Importance of Improving the Front Sheet of Medical Record

Medical Record of Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YAO Ding-xiang,ZAI Fei

Objective:To discuss quality management of the front sheet of medical record in order to draw attention of relevant staff to its integrity and accuracy.Methods:the importance of the front sheet of medical record has been explained from various aspects,and factors affecting the quality have been pointed out and recommendations have been made for improvement.Results:It is evident from the practice that medical record can be effective only if the front sheet of medical record information is accurate and complete.Conclusion:It is important to strengthen quality management,avoid the influence of errors to the result data,and improve quality and make full use of its role.

The front sheet of medical record;Quality;Accurate;Complete /

R197.3

A

1671－8054（2015）02-0014-02

（编审：储晓红）

安徽省立医院病案室 合肥 230001

2014-12-20收稿，2015-03-06修回