尿激酶联合肝素钠治疗自体动静脉内瘘血栓52例分析

滕一伟，王 刚

动静脉内瘘是终末期肾脏病患者长期血液透析治疗赖以长期生存的生命线［1］，而自体动静脉内瘘是最常用、最理想的透析血管通路，所以保持自体动静脉内瘘尽可能长的使用寿命避免内瘘栓塞失功能对延长患者的寿命具有重要意义。血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失功能的常见原因之一，以往处理多为内瘘血管切开取栓术、再次重新内瘘手术或原有内瘘翻修手术，手术血管损伤大、血管损失多、术后内瘘不能及时使用等给患者带来了一定的痛苦。而尿激酶联合肝素钠溶栓治疗创伤小、方法简单、见效快，血管再通后不影响患者透析使用。2009年1月－2014年1月我们采用尿激酶联合肝素钠的溶栓方法治疗52 例自体动静脉内瘘栓塞不通患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组52 例均为终末期肾脏病并行长期血液透析的患者，男35 例，女17 例，年龄26～71 岁，平均年龄46岁。52例患者均为自主发现动静脉内瘘无震颤伴疼痛来就诊，经听诊无血管杂音，经彩超检查确诊为动静脉内瘘血栓阻塞失功能。从发现到确诊动静脉内瘘血栓栓塞的时间为1～8 h，平均3.5 h。36 例动静脉内瘘手术方式为前臂头静脉、桡动脉端侧吻合，16 例内瘘术式为前臂桡动脉、头静脉端端吻合;动静脉内瘘的使用时间为3～60 个月，平均为15 个月。27 例患者存在当日透析超滤脱水过多、血压偏低，15 例患者存在透析当日穿刺点压迫止血带压迫时间过长或睡眠中内瘘受压，10 例患者内瘘血栓形成原因不明。本组52 例患者治疗前出凝血时间均在正常范围。

1.2 治疗方法 肝素钠10 000 U 加入0.9%氯化钠250 ml中经外周静脉以每分钟30～40 滴的速度滴注，同时用16 G内瘘穿刺针逆血流方向穿刺内瘘血管静脉段，针尖尽量靠近血栓处，注意勿贯穿血管，靠近穿刺点约10 cm 左右用止血带阻断前臂浅静脉回流。经内瘘穿刺导管注入5 000 U/ml 的尿激酶盐水10～15 ml 到内瘘血管内并轻柔血栓处血管，尿激酶在血管内保留约20 min 后回抽血液10～15 ml 并丢弃，同时观察有无抽出的血栓。松开止血带3～5 min 后再次阻断前臂浅静脉，重复尿激酶盐水注入等上述操作。

1.3 治疗终止指标

1.3.1 溶栓成功(1)患者感觉内瘘侧前臂皮肤变暖。内瘘血管再通表明内瘘血管有动脉血流通过，而表浅的内瘘血管内温暖的动脉血刺激内瘘侧皮肤热感受器，从而使患者感受到皮肤变暖。(2)内瘘血管，尤其是血栓处血管明显扩张增粗。内瘘血栓开始溶解时血栓也渐渐与栓塞处血管产生缝隙，动脉血可经过缝隙开始扩张充盈血管。血栓完全溶解时，内瘘血管也完全扩张到了栓塞前水平。(3)内瘘血栓处疼痛消失。内瘘血栓急性栓塞不通时，患者往往会感觉到疼痛，患者如果在睡眠中可被痛醒。血栓处血管触压疼痛感明显，内瘘血栓去除后疼痛感可消失。(4)内瘘再次出现强烈震颤。内瘘出现血管震颤表明内瘘血管有大量血流通过，说明内瘘恢复血流通过。震颤越强烈内瘘越通畅，说明血栓溶解的越彻底。可以结合患者自己的震颤触感确定内瘘是否完全恢复通畅。(5)听诊器听诊内瘘处可及响亮吹风样血管杂音，无哨笛音。内瘘再通听诊器可听及均一的吹风样血管杂音，如伴有哨笛音，可能存在附壁血栓未完全溶解。

1.3.2 溶栓失败(1)治疗时间≥4 h 内瘘仍然不通。(2)尿激酶用量≥80 万单位。(3)患者中途主动放弃治疗。(4)穿刺部位血肿、水肿、出血。

2 结果

2.1 治疗结果 本组52 例患者，溶栓治疗成功40 例，失败12 例，成功率76.9%。尿激酶用量20 万单位～80 万单位，平均用量48 万单位。治疗时间为0.5～4 h，平均治疗时间2 h。失败12 例中有4 例因穿刺点不停渗血无法继续治疗，3 例出现穿刺区域皮下血肿、水肿无法继续治疗。3 例尿激酶用量达80 万单位，为减少重要脏器出血等严重并发症停止治疗，2例患者内瘘假性动脉瘤内血栓较大溶栓治疗达4 h 仍然无改善，被迫放弃治疗。40 例溶栓成功患者内瘘使用正常。

2.2 不良反应 本组52 例患者中有4 例出现穿刺部位出血，3 例出现穿刺区域皮下血肿，2 例出现眼部充血、视物模糊等，未出现脑出血、内脏出血、肺栓塞等严重并发症病例。

3 讨论

血液透析是终末期肾脏病患者最有效的治疗方法之一，维持动静脉内瘘的良好通畅是长期顺利进行血液透析的基础。而内瘘血栓作为维持性血液透析患者最常遇见的问题之一，严重影响着内瘘的使用寿命［2］。近年来我院开展的尿激酶联合肝素治疗内瘘血栓方法简单，取得了较好的治疗效果。

3.1 溶栓原理 尿激酶是纤溶酶复合物，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尤其对新形成的血栓起效快、效果好。此外尿激酶还能提高血管ADP 酶活性，抑制ADP 诱导的血小板聚集，预防血栓形成。肝素钠能干扰血凝过程的许多环节，主要通过与抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成;阻止凝血酶原变为凝血酶;抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白;两者联合既能溶栓也能抑制血栓形成，可以增加疗效，减少了单用尿激酶溶栓后抗栓力不足问题。

3.2 溶栓效果 自80年代初国外学者首次报道应用尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成以来，陆续有文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成，其成功率30%～70%不等［3］。本资料采用尿激酶联合肝素溶栓法治疗52 例患者，溶栓治疗成功40 例，失败12 例，成功率76.9%，治疗时间为0.5～4 h，平均治疗时间2 h。溶栓治疗效果显著。

3.3 溶栓并发症 尿激酶联合肝素溶栓的并发症和单独应用尿激酶的并发症相同。最常见的并发症为局部出血，但也有可能发生严重并发症如肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞及严重的出血等［4］。本资料中采取了止血带阻断前臂近端浅静脉回流，并定期回抽内瘘针能有效防止溶栓时可能脱离的血栓进入体循环，从而有效地防止和降低重要脏器栓塞。本组病例中有4 例出现穿刺部位出血，3 例出现穿刺区域皮下血肿，2例出现眼部充血、视物模糊等，未出现脑出血、内脏出血、肺栓塞等严重并发症病例。

3.4 溶栓材料 采用的溶栓方法所需要的医药器材简单、取材方便。尿激酶、肝素钠、止血带、内瘘针等物品均为常用物品，也是基层医院血透室的常用物品。所用的尿激酶联合肝素溶栓方法操作也相对简单、易掌握。

综上分析，尿激酶联合肝素溶栓方法取材和操作简单，成功率较高，并发症较少，值得推广开展，尤其是基层医院。

［1］梁燕萍.喜疗妥在血液透析患者动静脉内瘘中应用的效果评价［J］.广东医学院学报，2007，25(5):559.

［2］易丽萍，张悦凤，邱南海.血液透析动静脉造瘘失败的原因分析及防治［J］.赣南医学院学报，2011，31(3):491-492.

［3］宋 岩，李冀军，张壹言，等.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨［J］.中国血液净化，2007，6(11):599-600.

［4］Ash S，Weng FL，Berns JS.Complications of percutaneous treatment of thrombosed hemodialysis access graftsll J1［J］.Seminars in Dialysis，2003，16(3):257-262.