膀胱癌术后吡柔比星膀胱灌注的护理干预

膀胱癌术后吡柔比星膀胱灌注的护理干预

杨小娜郭顺利聂彦花李博超

作者单位： 050011河北省石家庄市第一医院手术室(杨小娜)，泌尿外科(郭顺利、聂彦花)；沧州医学高等专科学校(李博超)

【摘要】目的探讨膀胱癌术后行吡柔比星(THP)膀胱灌注化疗的护理干预效果。方法对128例浅表性膀胱癌患者，在行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)或膀胱部分切除术后给予吡柔比星膀胱灌注化疗，灌注前后给予系统的护理干预，并在患者出院后进行2年的随访，观察护理效果。结果术后128例患者随访12～24个月，1年内肿瘤复发9例，2年内复发7例，复发率12.5%，均未出现全身性的药物不良反应，未见尿道狭窄和膀胱挛缩现象。结论膀胱癌经尿道电切术后吡柔比星膀胱灌注疗效确定，而灌注前、后进行系统的护理干预，有助于提高患者生存率及生存质量，值得推广和应用。

【关键词】膀胱肿瘤；吡柔比星；膀胱灌注；护理干预

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.053

【中图分类号】R 473.73

收稿日期：(2015-05-10)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1%～2%[1]，其中70%以上为浅表性膀胱癌，又称非肌层浸润性膀胱癌，而经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗浅表性膀胱癌最常用的手术方法。研究表明，TURBT术后约10%～67%的患者出现复发为12个月内，而术后5年内的有患者复发率约为24%～84%[2]，对患者身体健康造成严重影响，同时也会给患者的心理带来很大负担。膀胱灌注化疗是预防复发的重要手段，而通过在灌注前后时间内加上系统的护理干预，能在一定程度上提高灌注治疗的效果，同时还能降低患者对化疗的不良反应发生率，并能避免灌注中断现象的发生。我们于2009年1月至2013年12月对128例浅表膀胱癌术后患者行吡柔比星膀胱灌注化疗，配合灌注前、后的护理干预报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组128例，男82例，女46例；年龄42～85岁；肿瘤单发99例，多发29例，术前均经B超及CT检查显示肿瘤未累及膀胱肌层，无淋巴结转移或远处转移，静脉肾盂造影上尿路未发现充盈缺损或狭窄。病例中排除严重的心肝肺肾等脏器功能不全，排除合并其他机体部位的恶性肿瘤病史，且患者能很好完成随访。其中行经尿道膀胱肿瘤电切术122例，因肿瘤较大或位于前壁行膀胱部分切除术6例，病例均经手术后病理检查证实为膀胱尿路上皮癌，病理分级Ⅰ～Ⅱ级，术后24 h内行吡柔比星(浙江海正药业股份有限公司生产)膀胱灌注化疗112例，术后1周开始灌注16例。

1.2灌注方法有学者研究表明术后即刻膀胱灌注化疗可降低肿瘤的复发率，延长复发间歇，建议将术后即刻膀胱灌注化疗纳入膀胱癌治疗指南[3]，因此推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者，在行TURBT术后24 h内进行膀胱灌注化疗，但术中发生膀胱穿孔或术后有明显血尿时不宜采用[4]。所以为保证灌注疗效，我们绝大部分患者选择在术后24 h内行吡柔比星膀胱灌注化疗，对于手术创面较大、术中有穿孔或术后仍有血尿者，为减少不良反应发生，于术后1周开始膀胱灌注化疗。每次灌注前遵医嘱将吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖溶液40 ml中，使药物充分稀释溶解(因该药物难溶于0.9%氯化钠溶液，故用葡萄糖液溶解)。药物不宜稀释过多，否则会导致药物浓度降低，患者过早时间排尿，达不到预期治疗疗效；药物的稀释度也不宜过低，否则会出现药物浓度太高，导致灌注后膀胱刺激症状明显。嘱患者平卧位，常规消毒铺巾后，置入8～10G红橡胶尿管插入膀胱，经尿管将药液缓慢注入膀胱内，药液完全注入后，再往尿管中注入10～20 ml空气，以免药液残留在患者尿管内，此外气体还会使膀胱壁出现扩张，有利于药物充分地被吸收。药物在膀胱保留30～60 min后排出，并指导患者每7～8分钟按仰卧、俯卧、左侧卧位、右侧卧位轮流变换体位，使药物与膀胱壁的每个面充分接触，以保证灌注疗效。灌注疗程为每周1次，连续8 周，以后改为每个月1次，连续 10个月。灌注期间，每3个月复查1次膀胱镜，2年后改为半年复查1次。

1.3护理

1.3.1灌注前心理护理：由于膀胱灌注治疗是一个长期的过程，每次灌注都需要插尿管，且该肿瘤复发率很高，复发后需再次手术，术后灌注疗程又要重新开始，加上手术的创伤及复查膀胱镜的不适，往往会对患者的心理造成严重不良影响；这样患者较容易产生消极、焦虑等不良情绪，而这些不良情绪某种程度上会抑制机体免疫功能，影响细胞正常的免疫识别和监视能力，使病情出现恶化[5]，甚至部分患者会造成治疗中断等现象的发生，严重影响治疗效果。针对这些问题，及时耐心做好患者的心理疏导工作，提高患者的依从性尤为重要。因此，护理人员要耐心并主动地与患者进行有效地沟通和交流，为患者耐心讲解膀胱肿瘤的有关知识，详细介绍该疾病治疗的目的和方法，让患者理解定期膀胱灌注治疗的有效性及重要性；在治疗过程中有可能出现尿频、尿急、尿痛等机体不适感，仔细告知患者所用药物的不良反应和防范措施等，以此来降低或解除患者思想方面的顾虑和心理上的恐惧，增强患者战胜疾病的决心和勇气，进而积极主动地配合医护人员的治疗和护理工作，提高对疾病的治疗效果及患者自身的生活质量。

1.3.2灌注时的护理：膀胱灌注操作时，由于尿管的置入，具体施行时会使患者的隐私部位暴露，所以应将该过程安排在相对较为隐蔽、安静且舒适的操作室进行，并注意遮盖避免受凉。嘱患者每次灌注前4 h不饮水或少饮水，从而避免灌注后较快产生尿液导致药物稀释或过早排尿现象的发生。灌注时先排空膀胱内尿液，取仰卧位，嘱患者深呼吸，全身放松，严格遵循无菌操作的原则，以石蜡油将导尿管充分润滑，置入尿管时动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤，并随时安慰和鼓励患者配合，确认尿管到达膀胱内后，继续进入1～2 cm 以排空膀胱内残余的尿液，然后注入之前配置好的药液，推药速度不宜过快，推注过程中注意观察和询问患者有无不适。尿管必须插至膀胱内再注药液，禁止自尿道口直接加压注入，因为尿道粘膜下有丰富的血管窦，若从尿道口注入药液，尿道易形成肉芽肿，引起尿道狭窄[6]。灌注完毕后，将尿管末端反折后拔出尿管，协助穿衣。若患者有感染、血尿等症状，宜将灌注治疗推迟1周再进行，对于女性患者则要避开月经期再行灌注治疗。

1.3.3灌注后的护理：灌注后嘱患者卧床休息，并注意更换体位，及时对患者讲明更换体位的方法和意义，确保药液能和膀胱黏膜充分地接触，药物在膀胱内保留30～60 min后再排出。嘱患者在药物排出后尽量多饮水，以达到对膀胱进行生理性冲洗的作用，从而减少药物继续对膀胱粘膜的刺激，也可以起到稀释致癌物质的效果。饮食护理方面，由于膀胱灌注后，有些患者出现恶心、呕吐、食欲减退等，让病人加强营养，饮食方面多食高蛋白、高热量及高维生素类食物，忌烟酒，并适量活动，以增加机体抵抗力。由于化疗药物会对骨髓产生抑制，嘱其定期复查血常规、肝肾功能等。同时要嘱咐患者对排尿情况、尿液颜色等进行观察，定期来复查膀胱镜，以保证能在第一时间内发现肿瘤的复发并采取及时有效地处理，还要告知患者不能接触橡胶塑料、燃料等工业品，防止因外源性物质造成肿瘤复发。

1.4不良反应的观察与干预吡柔比星常见的不良反应有：(1)膀胱刺激症状：如尿频、尿急、尿痛、血尿等，此为膀胱灌注化疗药物后最常见的并发症，是由于膀胱黏膜被化疗药物灼伤及药物透过膀胱黏膜下层血管进入血液时刺激该处神经所致，因此要求在配置药物时要充分溶解，严格遵循无菌技术，严格经尿管给药，膀胱内药液不宜保留过长，一般保留30 min排出。每次灌注后，要留心观察每位患者的尿色、尿量，询问患者是否有不适症状。如患者有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状出现，嘱患者多饮水后，一般可自行消失。如果症状无明显改善应及时联系医生，调整灌注时间和灌注药量，必要时更换其他药物；(2)尿路感染：多由于在操作过程中损伤尿道和膀胱黏膜，或未严格遵循无菌操作原则所致，如患者出现较严重尿路刺激症状，可化验尿常规看是否合并尿路感染，必要时给予抗炎治疗；(3)尿道狭窄、膀胱挛缩：由于化疗药物损伤粘膜及无菌性化学炎症所致；(4)骨髓抑制致白细胞、血小板水平降低、肝肾功能改变等；(5)恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状；(6)过敏性皮炎，偶有过敏性休克的报导。

2结果

2.1灌注治疗128例患者吡柔比星膀胱灌注治疗期间，均未出现胃肠道反应(如恶心呕吐、腹痛腹泻等)及发热、心悸、脱发等情况。另嘱患者每年要定期检查血、尿常规以及肝肾功能。

2.2随访结果术后128例患者随访12～24个月，经复查彩超、CT、膀胱镜等1年内肿瘤复发9例，2年内复发7例，复发率12.5%。复发患者其中2例病变有进展，肿瘤浸润至肌层，改行膀胱全切术，其余患者仍为浅表性膀胱癌，均再次行TURBT术，术后继续给予吡柔比星或改用吉西他滨等膀胱灌注化疗。

2.3不良反应其中7例患者灌注后膀胱刺激症状较明显，化验尿常规发生尿路感染2例，给予口服左氧氟沙星后症状缓解。另5例尿常规正常，嘱多饮水后4例症状缓解，1例因反应较重改为羟喜树碱灌注化疗。所有患者均未出现全身性的药物不良反应，无明显胃肠道反应及过敏性皮炎发生，未见尿道狭窄和膀胱挛缩现象，复查血常规及肝肾功能均未见明显异常，心电图未出现明显改变。

3讨论

膀胱癌术后复发是影响预后的重要因素，文献有报道，经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术后，患者出现肿瘤的复发率可能高达50%～70%，且10%～30%的复发病例会伴有肿瘤浸润能力增强或呈现恶性程度增高[7]。导致肿瘤高复发的原因有很多，包括膀胱黏膜上皮持续接触致癌物质、术中肿瘤细胞脱落种植、膀胱黏膜肿瘤多中心生长、手术切除不彻底致肿瘤残留等[2]。大量临床研究证实，膀胱癌术后应用定期膀胱灌注化疗可以有效地防止膀胱癌术后复发，该疗法对杀伤残余肿瘤细胞、降低肿瘤复发率及防止肿瘤向深层浸润甚或发生局部转移均有重要意义[8]。理想的膀胱灌注化疗药物应该具有对肿瘤细胞敏感度高、在膀胱黏膜上皮能迅速呈有效药物浓度分布、全身吸收量少并且毒副作用小的特点。临床常用的灌注药物有：丝裂霉素、羟喜树碱、吡柔比星、卡介苗等。卡介苗是目前公认的预防膀胱癌复发较为有效的生物制剂，它能提高宿主免疫功能，增加机体的特异性肿瘤免疫力，通过诱发膀胱黏膜局部炎性反应，激发局部细胞免疫反应，变为有胶原纤维包绕的成纤维细胞、巨噬细胞和淋巴细胞团，该细胞团会干扰肿瘤生长，还会对黏膜上皮细胞及肿瘤细胞有直接细胞毒作用，抑制或杀伤肿瘤细胞的生长[9]。但卡介苗灌注后尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状较明显，部分患者出现类似结核样的改变，且国内目前很难找到适合膀胱灌注的卡介苗剂型，目前更多用于高危型非肌层浸润性膀胱癌。羟基喜树碱及丝裂霉素对膀胱黏膜的刺激较小，但达到有效药物浓度时间长，要在膀胱内保留2 h才能充分发挥作用。而吡柔比星是新一代半合成蒽环类抗肿瘤药物，其抗肿瘤活性明显提高，可迅速进入细胞，抑制核酸合成及有丝分裂，使癌细胞不能增殖，从而使癌细胞死亡[10]，是目前应用最广泛的的膀胱灌注化疗药物。吡柔比星用于灌注化疗时一般不会出现卡介苗灌洗后产生的类似结核样改变，操作更为简便，患者耐受性更好，全身及局部不良反应低。虽然部分患者有尿路刺激症状，但因在膀胱内保留时间短，从而减少了不良反应的发生。

总之，膀胱灌注化疗是预防膀胱肿瘤复发的的重要手段，而灌注前后给予系统的护理干预可避免和减少不良反应的发生。灌注前给予健康宣教及心理疏导，灌注时选择好合适型号的尿管，灌药速度不宜过快，拔除尿管后注意变换体位，灌注后多饮水，注意加强并发症的防治，术后定期复查膀胱镜，从而提高了患者灌药的依从性，改善了患者的生存质量，有效减少了膀胱癌术后复发，值得临床推广和应用。另外，为了提高膀胱灌注的疗效，我们建议：最好安排固定的护理人员为患者进行膀胱内药物灌注，以统一操作方法和程序，并尽量保证每次灌注药源的一致性，这样更加有利于巩固疗效，同时降低复发率。当然，医护人员也要做好自我防护，化疗药物对护理人员的健康危害已被公认，现阶段使用的化疗药物大多为细胞毒性，具有致突变性、致畸型、致癌性，其对医护人员的危害主要是通过近距离接触，如通过皮肤接触、吸入等，可引起皮炎、恶心、呕吐、头晕、头痛、脱发等症状。这就要求我们在膀胱灌注各个环节，严格把关，加强防护措施，规范操作流程，规范化疗药物和废弃物的处理。要养成良好的卫生习惯，配药时戴好口罩、帽子、手套，穿长袖防护衣，严格执行无菌操作原则，吡柔比星应现用现配，且避免药物长时间暴露于空气中，操作时谨防药液滴漏至皮肤，脱去手套后正确彻底地清洗双手，除去残留的化疗药物，每次操作后清洗操作台，配置灌注药物所用的注射器、针头等，用后应密封送高温焚化，从而最大限度地减少职业伤害，也有利于更好地为患者服务。

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