内镜智能分光比色技术下大肠侧向发育型肿瘤的诊断和治疗

郑安斌，李艳霞，余世界，沈磊

(武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉430060)

内镜智能分光比色技术下大肠侧向发育型肿瘤的诊断和治疗

郑安斌，李艳霞，余世界，沈磊

(武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉430060)

目的探讨内镜智能分光比色(FICE)下大肠侧向发育型肿瘤(LST)的诊断及内镜黏膜下剥离术（ESD）对LST的治疗价值。方法回顾性分析2009年1月至2013年1月FICE染色放大内镜诊断LST的腺管开口分型，及ESD治疗LST的疗效，术后腺管开口分型与病理结果对比。结果64例LST患者中，腺管开口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。病理结果提示4例Ⅱ型患者均为炎性息肉，35例ⅢL型患者中管状腺瘤21例，管状绒毛状腺瘤15例，20例Ⅳ型患者中管状绒毛状腺瘤1例，绒毛状腺瘤16例，早癌3例，5例Ⅴi型患者中绒毛状腺瘤1例，早癌4例。ESD治疗LST的术后安全有效。结论放大内镜诊断LST与病理诊断符合率高，LST恶性程度高，可尽早采用ESD进行治疗。

大肠侧向发育型肿瘤；内镜智能分光比色技术；内镜黏膜下剥离术

大肠侧向发育型肿瘤(Laterally spreading tumor，LST)主要起源于大肠黏膜层，属于平坦隆起型病灶，主要呈侧向生长，而很少垂直侵犯至肠壁深层[1]。已有学者研究提出LST与大肠癌的发生密切相关，及时有效地治疗该疾病可有效预防大肠癌的发生[2]。各种染色放大内镜可清晰显示LST的腺管开口形态，并能及早发现腺管开口的微细变化。既往LST多采用手术或者内镜黏膜下切除术(EMR)等治疗，随着内镜诊疗技术的发展以及人们对LST认识的不断提高，内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)成为消化道各种良恶肿瘤的有效治疗措施[3]。本研究旨在探讨FICE染色放大内镜对LST的诊断及ESD治疗LST的疗效和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2009年1月至2013年1月在我院经内镜拟诊为LST并行ESD治疗的64例患者为研究对象，其中女性25例，男性39例，平均年龄50.5岁。LST分布：升结肠5例，横结肠9例，降结肠9例，乙状结肠17例，直肠24例。LST最大径为1.3～5.2 cm。64例患者术前均行FICE染色放大内镜判断腺管开口形态，术前签署知情同意书，术后肿瘤行病理检查。

1.2 器械Fujinon EPX4400主机，具有附送水功能的EC-590ZW/M型放大变焦肠镜，主机拥有10种波长组合的FICE系统。NM-4L-1注射针、KD-620LR hook刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1热活检钳、HX-600-135止血夹、ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子固器等。

1.3 操作方法(1)FICE染色放大内镜：由1位能熟练操作FICE内镜和FICE染色放大内镜的医生进行。首先应用FICE系统行常规肠镜检查，发现病灶后转换至FICE染色放大内镜模式，在仔细辨别病灶并确认后可用预先设定的10种红绿蓝(RGB)波长组合分别进行观察，图像最清晰时拍照并保存，记录此时的波长组合。FICE染色放大内镜观察病灶的腺管开口形态并分型。(2)ESD：首先标记病灶并进行黏膜下点状注射，然后用Hook刀切开黏膜，再用IT刀等剥离病灶。ESD手术过程中创面出血的处理，可采用电凝、APC、热活检钳或止血夹夹闭等方法止血。

1.4 术后随访术后1～3个月复查肠镜，观察创面愈合情况。对于病理诊断为绒毛状管状腺瘤、绒毛状腺瘤、早癌的患者应适当延长随访时间至1～3年不等，如无复发，则以后每1～2年随访一次。

1.5 LST腺管开口分型标准[4-5]Ⅰ型腺管开口为圆形，是正常黏膜形态；Ⅱ型腺管开口多为乳突状或星芒状，主要为增生性病变；Ⅲ型腺管开口分为两型，ⅢL型呈类圆形或管状，见于隆起型或LST型腺瘤，Ⅲs型较少见，多为较小的类圆形或管状，病理主要是腺瘤或Ⅱc型病变；Ⅳ型腺管开口呈分支或脑回状，主要为绒毛状腺瘤；Ⅴ型腺管开口主要为癌，Ⅴi型腺管开口形态不规则，多数为早期癌，Ⅴn型腺管开口消失或无结构，主要为浸润癌。

2 结果

2.1 FICE染色放大内镜下LST腺管开口形态与术后病理结果本组研究64例LST患者中，腺管开口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。病理结果提示炎性息肉4例(6.3%)，腺管开口均为Ⅱ型。腺瘤共53例(82.8%)，腺管开口主要为ⅢL型和Ⅳ型，管状腺瘤21例，均为ⅢL型；管状绒毛状腺瘤15例，ⅢL型14例，Ⅳ型1例；绒毛状腺瘤17例，Ⅳ型开口16例，Ⅴi型开口1例；共发现早癌7例，3例为Ⅳ型开口，4例为Ⅴi型开口。

2.2 治疗效果本组64例肿瘤均采用ESD治疗，术后出血7例(10.9%)，4例经保守治疗止血，3例内镜金属夹止血。术中穿孔6例(9.4%)，5例均于术中钛夹夹闭穿孔，1例由于穿孔较大伴出血，转外科手术治疗，术后复查内镜及病理结果提示ESD能完整切除LST。

3 讨论

LST是一类平坦型肿瘤，主要起源于大肠黏膜层，生长方式为侧向发育，而很少向黏膜深部垂直生长。LST可发生于大肠的任何部位，通常肿瘤直径可超过10 mm，且比息肉状腺瘤具有更高的恶性潜能[6]。有学者研究指出LST癌变率为8.4%～52.5%[7]，也有学者对LST进行动态观察，发现LST可在3年内发展为进展期大肠癌[8]。LST在常规结肠镜下可表现为局部黏膜形态、色泽的轻度异常，或伴黏膜出血，但部分LST黏膜可接近于正常，临床比较容易漏诊。随着人们对LST认识的加深以及内镜诊疗技术的提高，临床对LST进行靛胭脂染色、智能内镜染色、放大观察腺管开口形态等大大提高LST的诊断率。本研究是采用FICE染色放大内镜的方法进行诊疗。FICE染色内镜可进行电子染色，FICE染色放大内镜能清晰显示病灶的边界、腺管开口形态，从而判断病变的性质，提高LST靶向治疗的准确性[9]。本组研究中普通内镜下发现病灶后行FICE染色放大内镜，可清晰观察LST腺管开口形态，腺管开口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。

由于大肠肿瘤性、非肿瘤性病变及早癌在腺管开口方面有较大区别，因此染色放大内镜针对腺管开口形态的不同从而区别病灶，对疾病的诊断具有重要意义，也是近年来大肠肿瘤诊断方法的重要进展。通常Ⅱ型腺管开口病理多为增生性病变，ⅢL型病理多为腺瘤，Ⅲs比较少见，Ⅳ型病理学多为绒毛状腺瘤，而Ⅴi型病理学绝大部分表现为早期癌，Ⅴn型即多为进展期癌症[5]。本组研究结果与该结论一致：4例Ⅱ型腺管开口均为炎性息肉，35例ⅢL型患者中管状腺瘤21例，管状绒毛状腺瘤14例，20例Ⅳ型患者中管状绒毛状腺瘤1例，绒毛状腺瘤16例，早癌3例，5例Ⅴi型患者中绒毛状腺瘤1例，早癌4例。此外，有学者研究发现腺管开口形态与大肠癌的可有如下关系：规则的ⅢL型腺管开口的腺瘤多为良性腺瘤；形态不规则的ⅢL型开口，ⅢL型和Ⅲs型混合或者Ⅳ型开口均提示有局灶微小癌，Ⅲs型、Ⅳ型、Ⅴ型腺管开口多为早期大肠癌及中重度异型增生，其中Ⅴ型一经发现即可考虑诊断为大肠癌[10]。还有学者指出平坦型肿瘤比隆起型肿瘤具有更高的恶性潜质，即LST即是一种恶变倾向很高的肿瘤。本组LST病理结果中除了炎性息肉4例，早癌53例，其余53例均为腺瘤，且腺管开口形态主要为ⅢL型和Ⅳ型，可见该53例患者极有可能发展为微小癌或大肠癌，这提示LST早期治疗的重要性。

随着内镜诊疗技术的不断发展进步，EMR和ESD成为治疗LST的重要方法。但由于EMR适于小于2 cm的肿瘤，对于较大的肿瘤只能采取分片切除或多次切除，导致肿瘤切除不完整，不但不能提供完善的病理资料，还易导致肿瘤的残留。而ESD适用于大于2 cm的肿瘤，对起源较深的黏膜下肿瘤也能完整切除，术后标本可提供完整的病理学资料。此外，ESD手术创伤小，患者易耐受，能达到有效治疗目的[11-12]。本组研究中64例肿瘤均采用ESD治疗，术后出血7例(10.9%)，4例经保守治疗止血，3例内镜金属夹止血。术中穿孔6例(9.4%)，5例均于术中钛夹夹闭穿孔，出血率和穿孔率均较低，无其他严重并发症的发生，能安全有效地治疗LST。由此可见，ESD是LST的有效治疗措施。

综上所述，FICE染色放大内镜可于术前明确LST的性质，辅助ESD对LST的治疗，同时该研究也表明，ESD治疗LST是安全有效的。

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Diagnosis and treatment of the laterally spreading tumor in large intestine by Fuji intelligent chromo endoscopy.

ZHENG An-bin,LI Yan-xia,YU Shi-jie,SHEN Lei.Department of Gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the diagnosis of the laterally spreading tumor(LST)in large intestine by Fuji intelligent chromo endoscopy(FICE)and curative value of endoscopic submucosal dissection(ESD)for LST.MethodsThe pit patterns of LST diagnosed by FICE dyeing magnification endoscopy and curative effect of ESD in the treatment of LST from Jan 2009 to Jan 2013 were retrospectively analyzed.The post-operative pit patterns and the pathologic results were compared.ResultsAmong the 64 patients,there were 4 patients with pitⅡ,35 patients with pitⅢL,20 patients with pitⅣ,and 5 with pitⅤi.The pathologic results indicated that 4 patients with pitⅡshowed inflammatory polyps.Twenty-one patients with tubular adenomas and 14 patients with tubulovillous adenomas were found in the 35 patients with pitⅢL.One patient with tubulovillous adenomas,16 patients with villous adenomas and 3 patients with early cancer were found in the 20 patients with pitⅣ.One patient with tubulovillous adenomas and 4 patients with early cancer were found in the 5 patients with pitⅤi.ESD was safe and effective in the treatment of LST.ConclusionThe coincidence rate of magnifying FICE in the diagnosis of LST and pathological diagnosis is high.ESD can be used as soon as possible to treat LST when it shows high malignancy level.

Laterally spreading tumor;Fuji intelligent chromo endoscopy;Endoscopic submucosal dissection

R735.3+4

A

1003—6350（2015）12—1822—03

2014-11-10)

沈磊。E-mail：leishenwuhan@gmail.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0652