波及距下关节跟骨粉碎性骨折24例手术治疗体会

张刚建，李建锋，何　营，王　宁

(通许县中医院，河南 通许 475400)



波及距下关节跟骨粉碎性骨折24例手术治疗体会

张刚建，李建锋，何营，王宁

(通许县中医院，河南 通许 475400)

[摘要]目的观察可塑钛板内固定治疗波及距下关节面跟骨粉碎性骨折的方法、疗效及并发症。方法选择2011年1月—2014年6月24例30足波及距下关节面跟骨骨折患者，采用切开复位钢板内固定治疗。结果采用Maryland足部疗效评分标准评价手术效果，优16足，良9足，可4足，差1足，优良率83.3%。结论把握正确手术时机，规范手术操作，切开复位内固定，是治疗跟骨关节内骨折的有效方法，可在基层医院广泛开展。

[关键词]跟骨骨折； 手术治疗； 内固定

跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，其中波及距下关节骨折占75%，传统方法主要是手法复位外固定，闭合撬拨复位，对于严重粉碎性骨折予以厚实药棉加压包扎，早期不负重磨糙距下关节[1]，由于距下关节面未能达到临床复位标准，常遗有行走痛、足弓塌陷、足跟变宽等病患，使患者二次手术几率增加，特别是重体力劳动者严重影响其劳动能力，随着内固定材料改进及手术技能的提高，切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折逐渐增多，且疗效也得到临床验证[2]，近些年出现的锁定钛质钢板支撑作用更强，减少了跟骨继发高度丢失与植骨的可能性，使疗效进一步提高。

通许县中医院自2011年1月—2014年6月，选择24例30足波及距下关节面的跟骨粉碎性骨折，采用切开复位钢板内固定治疗，平均得到6~24个月随访，效果满意，现回顾总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组24例30足，其中男15例，女9例；年龄21~60(56.3±6.9)岁，双侧6例，均为闭合性骨折，受伤原因均为高处坠落，其中6例合并胸腰骨折，四肢长管状骨骨折3例，均为关节内骨折，受伤至手术时间5~10(7.2±3.4)d，所有患者常规行跟骨侧位及轴位X线摄片，必要时行64排CT扫描及重建了解关节面塌陷情况及跟骨整体形态，按Sanders分型标准：Ⅱ型8足、Ⅲ型16足、Ⅳ型6足。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理患者入院后常规行跟骨侧位及轴位X线摄片，必要时行64排CT扫描跟骨冠状位、矢状位及重建了解关节面塌陷情况及跟骨整体形态，以更好指导术中复位，急诊手术(伤后4~6 h)手术6例7足，其余受伤至手术时间5~10 d，常规受伤3 d内局部冷敷、患肢抬高，应用20%甘露醇及消肿、止痛中药外敷，待术区皮肤出现皱褶后手术，术前手术室内3%过氧化氢刷洗患肢。

1.2.2手术方法手术在腰麻或全麻下进行，单侧骨折行健侧卧位，双侧骨折行俯卧位，采用跟骨外侧弧形切口，自外踝与跟腱中点向下延伸，达足部赤白肉际弧形向远端延长至第5跖骨基底部，全层切开皮肤至跟骨表面，沿跟骨表面向上掀起皮瓣，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，牵开腓骨长短肌腱，显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，采用克氏针不接触牵开技术维持伤口显露，即可见跟骨外侧壁向外侧移位，跟骨外侧壁须掀起以暴露塌陷的后外侧关节面骨块和跟腓韧带[3]，通常内侧载距突骨块是稳定的，撬起压缩的外侧关节面骨块，以内侧载距突为复位标准进行复位，若骨折波及跟骰关节，同时进行复位，克氏针暂时固定，盖回撬起外侧壁骨块，另沿跟骨轴向钻入斯氏针，纠正恢复Gissane角、Bohler角和跟骨关节面，同时纠正跟骨结节骨块内翻，术中透视检查骨折位置，尤其是Bohler角是否恢复及跟骨后关节面是否完全复位，待骨折位置恢复满意后，Ⅲ型4足、Ⅳ型4足复位后遗留空腔予以植入自体髂骨，用“Y”行可塑钛质钢板固定，一般用7~9枚螺钉固定骨块成一体，其中Ⅲ型12足、Ⅳ型2足用锁定钢板固定，复位后遗留空腔未予以植骨，伤口予以全层缝合或者皮下3~0华利康线缝合后再缝合皮肤，伤口内置入负压引流管1根，厚实敷料加压包扎，所有病例未予以石膏固定，手术时间一般1 h左右。

1.2.3术后处理患者入病房后患肢抬高，常规应用抗生素5~7 d， 20%甘露醇应用3 d，24~48 h后开始足趾及踝关节功能锻炼，48 h后拆除负压引流管，14 d后拆除缝线，3~5 d不负重下床行走，2~3个月后部分负重，4个月后再完全负重。

2结果

本组24例30足全部得到随访，其中有7例9足发生皮缘浅层变黑坏死，经换药，伤口愈合，未出现钢板及骨质外露，1例发生跟骨高度继发下降，并发行走疼痛，须间断口服非甾体类抗炎药，采用Maryland足部疗效评分标准评价手术效果，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分共16足；良：行走基本正常,可有轻微的行走痛,但恢复原来工作,评分为75～89分共9足；可：跟骨畸形复杂,足底有骨赘和足垫且损伤严重,有较明显行走痛及轻微跛行,体力劳动者需改变工种,评分为50～74分共4足；差：术后感染,骨缺损,关节僵直,残疾评分<50分共1足，优良率83.3%。

3讨论

跟骨是人体最大的跗骨，是组成足弓的重要部分，因其重要的解剖位置，对人体的负重及行走至关重要，也是足部最常见的骨折，致伤原因主要是垂直压缩应力所致，致使跟骨高度下降，宽度增加，距下关节面破坏，随着对本病的认识及内固定材料及方法改进，波及距下关节面的骨折主要采用手术治疗，恢复跟骨高度及宽度，抬起塌陷距下关节面，减少创伤性关节炎的发生，这已经成为骨科医师的共识，随着手术病例的增多，其并发症也逐渐为大家所认识，有些并发症是灾难性的，特别在基层医院，也可能引起不必要的医患纠纷，本组病例较少，但有一些心得与体会。

3.1切口并发症切口并发症是跟骨骨折开放手术最常见问题，主要因素有：手术时间、手术精细操作与术后引流等因素，俞光荣等[4]认为跟骨骨折后肿胀严重，高峰期在伤后3 d左右， 本组6例7足病例手术时间伤后4~6 h以内，患处未完全肿胀，其余全部为受伤至手术时间5~10 d，待术区皮肤出现皱褶后手术，通过临床观察两种时间选择切口并发症未见明显差异，但一般病人从受伤到入院手术均大于4 h，且部分患者伴有其他复合伤，也失去此手术时机，正确选择手术时间是减少切口并发症的基础。

手术操作是影响切口愈合的另一重要因素，手术前充分备皮，麻醉后用3%过氧化氢清洗患足及足趾之间附着退化角质层，有些患者足部有真菌感染，此步骤更显必要，大多数学者主张采取外侧弧形切口，皮瓣应从跟骨骨膜下锐性掀起剥离，切口时手术刀垂直皮肤，防止皮瓣厚薄不一，避免应用电刀切开及电凝，以免灼伤加重皮肤边缘血供危机[5]，皮瓣内包含腓骨长短肌腱及腓肠神经，为减少皮瓣牵拉切口显露采用克氏针不接触技术，这些措施有利于保护皮瓣血运，防止切口边缘发生坏死、感染。

术后负压引流对预防感染意义重大[6]，该科开展手术初期，采用置入橡皮条引流，经过观察往往存在引流不彻底，特别是对于骨折粉碎较严重、渗出较多时，皮瓣与跟骨外侧壁贴合不紧密，其中有1例Ⅳ型渗出时间长，2周予以再次缝合后愈合，以后采用伤口负压引流后效果明显提高，有时引流量相当多，明显减少了感染率，引流管拔出时间48~72 h，引流管另戳空引出，避免放置于皮瓣转角处。

3.2关于内固定物选择及植骨问题跟骨骨折切开复位内固定材料众多，内固定方法也较多，该科主要应用特异形“Y”形可塑钢板固定，一般固定7~9枚螺钉，本钢板可经钢板孔直接将螺钉打入载距突，使跟骨固定为一个整体，不用另在钢板外固定螺钉，且易于放置。关于跟骨骨折术中是否植骨一直存在争议，有研究报道[7]跟骨血运丰富，愈合不成问题，经临床观察植骨固定组与单纯固定组在复位质量及功能方面无显著性差异，但大多数人认为植骨对塌陷关节面可起到支撑作用，故应植骨。该科开始开展此手术时对于骨折复位后遗留空腔常规植入自体髂骨，后来植骨病例逐渐减少，特别是应用锁定钢板后更少，临床效果并没有太大差异，所以目前植骨不列为常规[7]。

通过对本组病例回顾性分析总结，跟骨骨折手术并发症较多，对于波及距下关节面跟骨骨折切开复位内固定效果要优于非手术治疗，选对手术适应证、正确把握手术时机、术中精细操作、术后充分引流是手术取得良好效果的基本因素。

参考文献：

[1]郝东升，陈晨，王东，等. 跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J]. 中国修复重建外科杂志，2013,26(1): 30-35.

[2]黄方兴. 波及距下关节跟骨骨折的手术治疗[J]. 中国医学工程，2013(1): 115.

[3]张磊，杨惠林，邹俊，等. 斯氏针撬拨固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析[J]. 中华临床医师杂志：电子版， 2011,5(2): 528-531.

[4]时宏富，金捷，周雪松，等. 经皮克氏针撬拨复位内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2011,26(2): 183-184.

[5]张长宇，张宏军. 波及距下关节跟骨骨折的手术治疗[J]. 河南外科学杂志， 2012,19(4): 60-62.

[6]颜洪亮，练伟东，陈浩明，等. 改良小切口克氏针有限内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折[J]. 山西医科大学学报， 2014,44(5): 418-420.

[7]克衣木·巴斯提，塔依尔·阿不都海里. 波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗[J]. 中国社区医师：医学专业， 2012,13(27): 137.

[责任编校：杨红梅]

[中图分类号]R 683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2015)06-0710-03

作者简介：张刚建(1976-)，男，河南省通许县人，本科，主治医师,从事创伤骨科工作。

收稿日期：2015-04-03