子宫角部妊娠破裂并穿透性胎盘植入一例

谢勇军，刘雪琴，潘桂萍

（湖北医药学院附属太和医院产科，湖北 十堰 442000）

子宫角部妊娠破裂并穿透性胎盘植入一例

谢勇军，刘雪琴，潘桂萍

（湖北医药学院附属太和医院产科，湖北 十堰 442000）

子宫角部妊娠；子宫破裂；死胎；穿透性胎盘植入

子宫角部妊娠是临床较为少见的一种特殊部位妊娠，指受精卵种植在近子宫与输卵管口交接处的子宫角部[1]，其最危险的结局是子宫破裂。子宫角部妊娠破裂发生率较高，有文献报道达到45%[2]。子宫角部妊娠破裂多因早期误诊而延误或错误治疗所致，故早期诊断，及时正确处理是预防角部妊娠破裂的关键。穿透性胎盘植入指胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面，宫角部妊娠是其形成原因之一。胎盘植入主要引起产时、产后出血、子宫破裂、感染等并发症[3]，从而使子宫角部妊娠临床处理更为困难。现给予报道1例以提高对子宫角部妊娠的认识。

1 病例简介

患者，女，22岁，未婚，有性生活史，因“孕4+个月，发现胎死宫内3 d”，于2013年9月11日入院要求引产。患者一周前因下腹隐痛，到当地诊所诊断“急性胃肠炎”行抗感染治疗，下腹隐痛稍好转出院，3 d前因阴道流血，到当地医院就诊行胎儿B超提示：中孕，死胎，完善相关引产证明后遂至我院。患者孕期未行正规产检，末次月经(LMP)：2013年5月8日，平时月经规律，末次月经可靠，周期25～28 d，经期4～5 d，量中，无痛经；未婚，有性生活史，G1P0A0，既往无人工流产史(患者有隐瞒病史可能)。既往体健，否认“高血压、糖尿病、肝炎及肾病史”，否认手术外伤史。入院查体：体温(T)36.7℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)106/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮肤黏膜略苍白。心肺检查无异常，腹隆起，无宫缩，无压痛及反跳痛，产检：宫高20 cm，腹围74 cm；阴道检查见少量凝血块，宫颈管长约2 cm。辅助检查：9月11日我院门诊彩超示：中孕，单死胎，胎盘低置状态；胎盘内所见性质待查；羊水极少，陶氏腔少量积液(胎盘位于子宫前壁及左侧壁，下缘完全覆盖宫颈内口，回声不均质，羊水池深1.9 cm，羊水指数2.9 cm)。9月11日血常规示血红蛋白(Hb)80 g/L，中度贫血；凝血常规、肝肾功能、心电图未见明显异常。患者孕期未行正规产检，孕期B超未提供。入院诊断：(1)孕17周死胎；(2)胎盘低置状态；(3)羊水过少。

处理过程：入院后第2天管床医生行羊膜腔穿刺注射利凡诺引产，术中穿出血液，考虑羊水少，穿刺针进入子宫血窦，调整穿刺针后注入利凡诺100 mg，密切观察患者阴道流血及腹痛情况。羊膜腔穿刺后3 d未及明显宫缩，加用米非司酮3片口服，米索前列醇片3片肛塞，仍无明显宫缩。拟行钳刮术，因宫口未开，宫颈坚韧，卵圆钳难以钳夹，遂放弃操作。请示上级医师后，予小剂量缩宫素诱发宫缩，诉轻微腹痛，阴道少量出血。羊膜腔穿刺后第5天，宫口仍未开，患者上腹部有轻压痛，遂行阿托品及利多卡因宫颈阻滞，子宫下段上一小水囊扩张宫颈，水囊中注入生理盐水20 ml。羊膜腔穿刺后第6天，水囊引产失败，告知患者及家属病情，拟行B超下行钳刮术。术中器械未探及胎儿，以卵圆钳钳夹轻轻牵拉胎盘组织，阴道出血多，遂停止操作，患者面色苍白、P 130次/min，BP 80/40 mmHg，立即加快输液速度，紧急输血。结合患者目前情况，目前诊断：(1)孕17周死胎；(2)胎盘低置状态；(3)羊水过少；(4)胎盘植入；(5)失血性休克。再次告知患者及家属目前病情并签字后，急诊行开腹探查术。

术中所见：大网膜与子宫、腹壁粘连。依次分解粘连后见羊膜包裹胎儿及凝血块，并与大网膜、腹膜广泛粘连，清理羊膜、胎儿及凝血块后见子宫右侧角部膨大并破裂，上可见约12 cm×10 cm×9 cm胎盘附着于子宫角部，并可见胎盘植入子宫角部肌层，考虑子宫角部妊娠破裂。无法保留子宫右侧角部，遂行子宫右侧角部楔形切除术，缝合残端。清理盆腹腔，置腹腔引流管于陶氏腔。术后诊断：(1)孕17周死胎；(2)子宫右侧角部妊娠破裂；(3)盆腔粘连并盆腔炎；(4)失血性休克；(5)穿透性胎盘植入。术后予抗生素预防感染、补液、输血等对症治疗，患者恢复好。

2 讨论

子宫角部妊娠多在妊娠12～16周发生流产或破裂，一旦破裂，出血凶险，甚至可在短时间造成孕妇死亡。因子宫角部肌层菲薄，又是子宫血管与卵巢动、静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，一旦发生破裂，出血凶险，严重危及患者生命。所幸本例虽已破裂，但未造成致命的腹腔内出血，可能原因有：死胎导致胎盘血供停止，减少胎盘附着面出血；死胎进入腹腔后破裂创面炎性粘连及包裹，减少了出血。患者阴道大量流血因钳夹植入之胎盘所致。分析该患者虽子宫破裂，但无子宫破裂典型症状及体征，原因可能为：(1)B超所示羊水过少，虽子宫已破裂，流入腹腔羊水甚少，未引起明显腹膜炎体征；(2)该患者为穿透性胎盘植入，子宫破裂过程相对缓慢，表现为持续性隐痛；(3)宫缩痛与持续性腹痛相互掩盖，干扰对患者病情分析。

本病例误诊原因可能有：(1)患者症状及体征不典型，无明显急腹症特点，仅术前1 d有轻微压痛；(2)中晚孕期间B超在协助诊断子宫角部妊娠方面仍有一定的局限性，过分依赖B超检查结果；(3)诊断思维僵化，仅考虑宫口不开，无有效宫缩因胎盘低置、缩宫剂不敏感所致，而未考虑到子宫破裂，死胎已进入腹腔的可能；(4)患者未行正规产检，未及时提供早期B超资料(术后反复追问病情，家属提供早期B超资料示孕囊偏于一侧)。

目前国内对子宫角部妊娠的诊断标准尚未统一，多倾向Jansen等[4]提出的诊断标准：腹痛伴有子宫不对称性增大；直视下发现子宫角一侧增大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可诊断子宫角部妊娠。超声检查是宫角妊娠的首选的检查方法，特别是早期B超对子宫角部妊娠的诊断有重要的价值[5]。超声检查既能清晰地显示妊娠囊或不均质包块在宫腔内的位置，还可显示其内是否有胚芽、心管搏动及其回声高低、病灶大小等，以了解胚胎状态及包块性质，不仅可以准确的定位诊断宫角妊娠，还可指导其临床治疗及疗效监测。

子宫角部妊娠的传统治疗方法是经腹子宫角楔形切除或全子宫切除术[7]，特别对于急性内出血、休克等重症患者是最迅速有效的治疗方法为开腹或腔镜下“子宫角切除+同侧输卵管切除术或子宫切除术”[7]。本例中该患者合并胎盘植入，我们采用了子宫角部切除+同侧输卵管切除，取得较好的治疗效果。近年来，随着微创技术的日益成熟，对子宫角部妊娠采用腹腔镜下子宫角部切口取胚术，或B超、宫腔镜甚至宫腹腔镜联合监测下行清宫术，必要时配合甲氨蝶呤化疗，取得较大进步，但微创治疗前提是患者孕周尚小以6～8周为宜，且暂无破裂征象[8]。

总之，子宫角部妊娠发生率低，误诊率高，常因不能及时诊断而延误治疗，子宫角部破裂若不能及时发现、及时抢救，将危及孕妇生命，故临床医师避免误诊的关键是提高对子宫角部妊娠的警惕性,熟悉其复杂多变的特点，妊娠早期常规行B超检查，定期产检，综合分析病情，以提高诊断水平。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:114-115.

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[5]庄 怡.宫角妊娠的超声诊断及误诊分析[J].中国临床医学, 2010,17(2):262-263.

[6]Rock JA,Jones,HW.TeLinde's Operative Gynecology[M].9thedition.Philadelphia,PA:Lippincott Williams and Wilkins,2003: 527-528.

[7]邓新琼.子宫角妊娠的误诊原因及诊治要点:附17例报告[J].临床误诊误治,2009,22(11):66-67.

[8]苏晓敏.米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型宫角妊娠临床观察[J].中国现代医生,2011,49(21):147-148.

R714.22+4

D

1003—6350（2015）03—0451—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0164

2014-06-23)

谢勇军。E-mail：xyjfck@sina.com