甲状腺手术后规范化管理的探讨

甲状腺手术后规范化管理的探讨

王玲，李会政，崔玲，刘琳

关键词:甲状腺手术;规范化管理;探讨

中图分类号：R473.6

文献标识码：码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.046

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3582-03

通讯作者

作者简介王玲,副主任护师,本科,单位：116001，大连市友谊医院;李会政()、崔玲、刘琳单位：116001，大连市友谊医院。

收稿日期:(2014-02-22;修回日期:2015-09-09)

甲状腺手术是头颈外科最常见的手术,近年来甲状腺癌的发病率呈上升趋势,术后复发率一直是临床工作的关注点,临床注意力开始倾向手术后疗效的评估、术后并发症的及时发现与处理,并意识到甲状腺手术病人术后要想获得可靠疗效必须加强手术后管理。临床观察发现,做好手术后规范化管理,建立病人随访档案,提高病人术后服药的依从性,掌握病人甲状腺抑制治疗的最佳时机和剂量调整,加强健康教育,对提高病人术后生存质量,减少甲状腺功能减退及甲状旁腺功能低下的发生,降低其复发率起着十分重要的作用。

1临床资料

我科自2010年—2014年 共收治甲状腺手术病人400例,其中结节性甲状腺肿病人277例,甲状腺癌病人123例,术后对病人逐步开展规范化管理,减少了术后甲状腺功能减退及甲状旁腺功能减退的发生,降低了术后复发率。

2甲状腺手术后管理存在的问题

2.1术后功能评估和随访不够在甲状腺手术中,因结节性甲状腺肿和甲状腺癌需行甲状腺部分和全部切除术的病人数量最为多见,由于甲状腺手术后甲状腺和甲状旁腺功能的评估和随访未得到应有的重视,使得手术后甲状腺功能减退和甲状旁腺功能减退的病人未得到及时的诊断和治疗,结果导致其发生率较高。术后病人未得到应有的健康教育,服药的依从性较差,其复发率增高。甲状腺手术后最多见的并发症是甲状腺功能减退和甲状旁腺功能减退。甲状腺功能减退的发生与手术中留下的甲状腺组织多少有关,据统计做甲状腺次全切除术,只留下2 g～4 g甲状腺组织,甲状腺功能减退的发生率可达25%～40%或更高[1];留下8 g～10 g甲状腺组织,则甲状腺功能减退的发生率为5%～10%,总体永久甲状腺功能减退的发生率是4%～30%。甲状旁腺功能减退的发生是由于手术中切除了部分甲状旁腺组织或甲状旁腺血供受阻,则出现甲状旁腺功能减退,导致低血钙,表现为四肢、口唇麻木,手足搐愵,严重时喉头痉挛,出现呼吸困难及喘鸣,需要及时处理。国内外文献报道发生率为0%～10%[2]。

2.2甲状腺抑制治疗的最佳时机标准不一,术后复发率增高甲状腺术后复发率一直是外科手术的关注点,经过临床不断探索之后,术后给予左甲状腺素(L-T4)行抑制治疗可降低其复发率已达成共识,但有关抑制治疗的起始时间与甲状腺手术后促甲状腺素(TSH)水平的变化关系及复发率关系未形成一种共识,术后给予TSH抑制治疗的最佳时机标准不一,影响其治疗效果,使得术后复发率控制不佳。

2.3甲状腺抑制治疗剂量调整不规范由于目前我国医疗技术水平存在地区差异,部分内科和外科医师对手术导致的内分泌腺体改变尚缺乏了解,缺乏临床经验,以致病人不能得到及时诊断和正确处理。

2.4甲状腺术后病人服药依从性差,影响其治疗效果甲状腺是分泌甲状腺激素的器官,术后病人由于甲状腺部分或全部切除,甲状腺分泌甲状腺激素的功能丧失,病人必须短期甚至终身服用甲状腺素以维持身体正常的激素水平,预防或纠正术后甲状腺功能低下等并发症,降低复发率。甲状腺激素是人体很重要的激素,如果病人不予重视,补充不充足或擅自停药,依靠甲状腺激素进行调节的某些内分泌系统受抑制,疾病将进一步发展为精神病症状、慢性手足抽搐,不可逆性白内障、甲状腺功能减退性心肌病,甚至引起心律失常、心脏衰竭而致病人死亡。因此提高甲状腺术后病人的服药依从性、积极预防好治疗术后并发症至关重要。

2.5缺少良好的健康教育健康教育是一种治疗因素[3]。健康教育能增进病人对疾病的认识,提高其医疗依从性。健康教育能消除病人及家属的顾虑,树立战胜疾病的信心,所以健康教育必不可少,健康教育本身就体现了一种治疗力量。

3甲状腺手术后管理的应对策略

3.1建立随访体系,制定健康档案为了保证病人术后按时复诊,提高病人的生存质量,我院在实际工作中采取了以下3种方法。

3.1.1建立随访卡内容包括姓名、病情诊断、出院时间、复诊时间、手术名称、联系电话、随访内容、复诊人签字。

3.1.2建立病人随访档案病人出院后由主管医生在评估病人健康状况、治疗情况、病人需求的基础上建立随访档案,在病人档案中,详细记录病人出院后的治疗效果,病情变化及恢复情况,每次在复诊中,根据甲状腺功能情况指导病人如何用药并记录用药剂量。目前主要的检查手段包括以颈部彩超、核素扫描、CT等为主的影像学手段和以检测甲状腺功能、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状旁腺素(PTH)等为主的功能学手段。根据病人病情随时进行相应检查,制定病情变化后的处置意见,了解疾病恢复情况。随访档案的建立,大大地增强病人出院后的遵医行为,规范了术后综合治疗,提高病人手术的远期效果,降低复发率。

3.1.3电话随访通过电话随访可了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况的同时能有针对性为病人提供帮助,了解病人是否按时服药,督促病人定期复诊,并接受病人电话咨询。

3.2确定病人TSH抑制治疗的最佳时机甲状腺功能是术后随访最为常见的评价指标之一,其中术后TSH水平的监测较为重要。临床研究表明,术后TSH水平与复发转移和癌症相关死亡关系密切。除非做甲状腺全切,一般病人手术后2周内因手术刺激甲状腺释放甲状腺激素入血,常不能分辨出真实的甲状腺功能状态,术后2周～3周激素水平趋于稳定,会表现出甲状腺功能减退症状。因此建议手术2周以后检查甲状腺功能,同时给予甲状腺激素抑制治疗,可以使病人平稳而快速达到有效抑制,并且不出现术后TSH升高的过程,从而提高治疗效果,有效降低甲状腺术后复发率。

3.3做好病人TSH抑制治疗的剂量调整甲状腺术后给予TSH抑制治疗能明确降低其复发率,临床研究表明,分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激起反应,几种甲状腺特异蛋白(Tg、钠碘转运体)表达增加,细胞生长率增加。使用高于生理剂量的甲状腺激素制剂可抑制TSH分泌,抑制甲状腺癌细胞生长,减少复发的危险。目前临床常使用左甲状腺素钠片(优甲乐),该产品作为L-T4制剂,替代生理需要量,有效抑制TSH,降低肿瘤复发率,提高术后生存质量和生存时间。剂量掌握原则为将TSH降到一定值,而三碘甲状腺氨酸(T3)、甲状腺素(T4)等维持在正常范围。开始服用甲状腺激素的剂量要每隔15 d～20 d调整1次,复诊的次数在开始一段时间要多一些,不规则用药或突然停药可影响病程和预后[4]。我们对于全甲状腺切除者,L-T4平均需(1.5～2.5) μg/(kg·d)。老年(尤其是80岁以上)病人L-T4剂量较年轻人要低20%～30%。而50岁以上有冠心病及其倾向的病人则建议初始剂量为(12.5～25.0)μg/(kg·d),甚至更少,且增量更缓、调整间期更长,并同时严密监测心脏状况。 每次调整L-T4剂量后4周左右TSH可渐达稳态。达标后第1年内每2个月～3个月复查甲状腺功能，2年内每4个月～5个月复查甲状腺功能，以后可延长至每6个月复查甲状腺功能。早餐前空腹病人的TSH水平是最低的,因此,早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。

3.4提高病人术后服药的依从性在日常随访中发现,影响术后病人服药依从性的主要因素有:①有关社会人口学特征与依从性的研究表明,年龄、性别和社会经济状况影响病人依从性[5],文化程度相对较低、年龄较大病人,理解与沟通能力相对较差,依从性就差。②病人对疾病缺乏正确的认识,对自身药物治疗没有引起足够的重视,觉得麻烦没有必要,感觉身体无不适就可不用服药或症状改善不再需要,害怕药物不良反应。③病人缺乏家庭支持与督促,服药的依从性就差。④医生和护士对病人术后复诊督促不够,没有及时的督促和随访,病人的依从性就会下降。根据上述影响因素,在临床工作中制定了一系列应对策略：①注重健康宣教。②向病人普及药物相关知识。对年纪较大、文化程度较低的病人,应用通俗易懂的语言讲解药物治疗的目的,用药方法和剂量,对接受能力、理解能力差的病人还须反复强化,使其改变不良的服药习惯和健康观念,提高自我管理能力。③对病人进行积极有效的护理干预,如建立随访卡、随访档案、电话咨询等。④注重家属的培训:通过加深家属对本病的认识,从而更好地监督病人服药。随着人们保健意识的增强,病人不再被动地执行医嘱,获得健康知识的需要越来越迫切[6],所以只有病人对药物治疗有全面的认识和理解,才会从更大程度上提高服药依从性,从而提高自己的生活质量。

3.5做好健康教育在临床工作中,针对甲状腺手术后病人采取相应的健康教育措施:①做好心理调适,讲解情绪与健康的关系,鼓励病人调整心态,保持乐观向上的态度和情绪稳定,正确面对现实,积极配合治疗。②饮食上选用高热量、高蛋白质和富含维生素的饮食,以维持机体代谢需要。③提高病人对自身疾病的认识,向病人介绍甲状腺术后相关知识,包括口服药的作用,药物副反应的表现,正确服药的方法,少服药或停服药的危害,定期复诊的重要性,充分认识此病康复的过程。④出院后应定期复查甲状腺功能,若出现心悸、手足抽搐、震颤等症状时要及时就诊。⑤定期进行自我颈部体检,定期复诊颈部、肺部等,如发现结节、肿块或异常及时就诊。⑥定期门诊随访,一般在术后3个月、6个月、12个月随访,以后每年1次,随访3年。⑦根据病人的文化程度、社会背景、心理个性特点和接受能力找出健康教育的侧重点,给予针对性指导。提供病人互相交流的机会,让康复管理好的去指导管理差的病人,以身示教，从而更好地提高病人术后接受复诊的依从性。

4小结

甲状腺术后规范化管理刻不容缓,在临床工作中应对甲状腺手术后病人给予足够的重视,通过加强评估和随访,能够准确判断、发现手术后并发症及甲状腺功能的异常,并给予及时正确地处理,减少了甲状腺功能减退和甲状旁腺功能低下的发生,降低其复发率。

参考文献:

[1]赵咏桔.甲状腺功能亢进症[M].陈家伦.临床内分泌学,上海:上海科学技术出版社,2011:337-362.

[2]吕新生.努力预防、减少甲状腺手术并发症[J].中国普通外科杂志,2007,16:1035-1036.

[3]熊建华.浅谈优质护理服务前提下开展健康教育的重要性[J].哈尔滨医药,2012,32(6):468.

[4]宇翔,王仁安,唐晓平.依从性的影响因素及测量方法[J].医学综述,2003,9(9):556-557.

[5]施华芳,姜冬九,李乐之,等.病人依从性的研究进展[J].中华护理学杂志,2003,38(2):134-135.

[6]王凤英,邵迎新.甲状腺疾病患者的健康教育[J].中国医药导报,2011,8(2):175-176.

(本文编辑孙玉梅)