糖尿病足早期预防护理干预的研究进展

王丽芹，李思慕，徐乃伟，王　飞

·科研综述·

糖尿病足早期预防护理干预的研究进展

王丽芹，李思慕，徐乃伟，王飞

摘要:就近年来糖尿病足早期病人护理干预相关研究进行归纳整理,旨在为临床糖尿病及糖尿病足病人护理干预方案提供参考依据,进一步促进临床护理质量的提高。

关键词:糖尿病;足部病变;早期预防;护理

AbstractIt summarized the related researches on nursing intervention for early diabetic foot patients in recent years，so as to provide a reference for nursing intervention for patients with diabetes or diabetic foot.It promoted the improvement of clinical nursing quality further.

中图分类号：R473.58

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.001

文章编号：号：1009-6493(2015)10A-3457-03

基金项目黑龙江省中医药科研项目,编号:ZHY12-Z004。

作者简介王丽芹,副主任护师,硕士研究生,单位:150040,黑龙江中医药大学附属第一医院;李思慕、徐乃伟单位:150040,黑龙江中医药大学临床医学院;王飞单位:150040,黑龙江中医药大学附属第一医院。

收稿日期:(2015-01-31;修回日期:2015-09-09)

Research progress on early prevention and nursing intervention for diabetic foot patients

Wang Liqin，Li Simu，Xu Naiwei，et al(First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 China)

Key wordsdiabetes；foot lesions；early prevention；nursing

由于社会经济的发展和生活方式的改变,糖尿病的发病率正在逐渐上升,据估计我国2型糖尿病人口预计在2030年达到4.23千万人[1]。糖尿病足是2型糖尿病慢性并发症之一,也是糖尿病病人致残、致死的重要原因,在许多国家已成为截肢的首位原因[2],在我国总体患病率已达到11.6%[3],因此,减少糖尿病足发生、发展的关键在于早期预防、早期治疗。目前中医药治疗糖尿病足已经取得了一些成果,相关文献认为有效的防范措施有利于减少足溃疡乃至截肢的发生,对糖尿病足高危人群进行积极的防治和有效的护理是防止糖尿病足致残、减少截肢率的关键[4]。近年来,就糖尿病足早期病人疾病预防护理干预措施的临床应用情况,不同学者从不同角度进行了阐述,现将该类研究进行整理综述,旨在为糖尿病足早期干预和相关临床护理工作提供参考依据。

1糖尿病足概述

1.1糖尿病足概念及危险因素糖尿病足是指糖尿病病人由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[5],其分级主要参照国外Wagner 6级分级标准[6]。糖尿病足是由多种危险因素共同作用所引起,相关研究指出,影响糖尿病足发生的重要危险因素有年龄、病程、体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等[7];除此之外,纤维蛋白原、外周动脉粥样硬化闭塞症和糖尿病视网膜病变也是糖尿病足发生的独立危险因素[8]。

1.2糖尿病足的发生机制以糖代谢紊乱为前提,以血管病变和神经病变为病理基础,一方面病人机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱,血液高黏、高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使得血小板聚集力增强、血液黏稠度增加,促进动脉粥样硬化及血栓形成,微循环受损,下肢供血减少;另一方面高血糖、高血脂及其所产生的代谢产物,可致神经轴突、神经鞘膜及雪旺细胞变性致使感觉神经、运动神经、自主神经功能障碍,肢体感觉缺失、皮肤干裂、抵抗力降低易于感染坏疽;一旦受损后,使其不易修复,感染难以控制,最终发展为足坏疽[9,10]。有研究表明在糖尿病足的发病过程中,血管病变起着决定性作用,而神经病变因素则起着重要的促进作用,但不容忽视的是神经因素同样参与下肢缺血改变的调节[11]。

2中医对糖尿病足的认识

糖尿病属于中医学“消渴”病的范畴,而糖尿病足则按其临床表现不同,归于“筋痹”“脱疽”等范畴。 针对糖尿病足中医病因病机,相关学者多以虚实分析,如梁伟[12]认为，本病多为本虚标实,本虚主要为气虚、阴虚、阳虚,标实则多为瘀血内阻、寒凝经脉、湿热内生、凝滞血脉,瘀久化热或毒热外侵、火毒炙热、热盛肉腐、或湿热内生、湿热下注所致肢体麻木、疼痛、红肿、糜烂、坏疽。张春香等[13]将该病归纳为气阴两伤、阴阳俱虚和瘀血阻滞、脉络痹阻两大特点。史奎钧则认为，本病是在消渴病脾胃虚弱、气阴两虚的基础上,瘀血、痰湿、热毒积聚,或阳虚湿毒陷于下之变证[14]。总之,大多数学者认为糖尿病足多由本虚标实、瘀血阻滞经络所致,气阴两虚为疾病的内在因素,瘀血内阻为发病的重要环节,瘀血阻滞经络而致肢体失养为主要的病理过程[9]。相关研究指出,糖尿病足分级0级、1级者可归于中医消渴病足的早期,而2级、3级的病人则归于中医消渴病足中期[15]。

3糖尿病足早期护理干预

糖尿病足是多种因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病理改变,是与下肢远端神经损伤和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足的护理是一项十分艰巨、持久的工作,护理质量的高低直接关系到糖尿病足的转归。因此早期护理干预,对延缓、阻止疾病进展具有重要的临床意义。

3.1落实足部护理措施日常足部护理与病人及其照顾者生存质量密切相关,研究表明,糖尿病足溃疡易对病人及其照顾者的生活方式、一般健康状况、生活质量和心理调节能力产生负面影响,病人的足部护理行为可预示其足部病变的发展,良好的足部护理在延缓足部病变的同时也可提升其自身和照顾者的生存质量[16,17]。为了解糖尿病足病人足部护理知识和自护行为情况,王群等[18]对331例糖尿病足病人调查发现,糖尿病足病人足部日常护理知识和足部问题处理知识掌握最差,其每日检查鞋子内部和每日泡足执行较差。可见,针对有糖尿病足以及存在糖尿病足病危险因素的病人,应加强其足部护理知识教育,特别是足部护理知识和足部问题出现时的正确处理方法,以提高其自护能力。相关文献也指出,即使已存在糖尿病足危险因素,良好的足部护理仍能使80%的病人不发生足部溃疡[19]。一些学者也提出了减少足部溃疡的相关措施,闫瑞英等[20]在糖尿病病人足部护理中尝试应用足部护理箱(内配备各种检查图、尼龙丝、水温计、棉质毛巾、棉袜、带小锉刀指甲钳、小镜子、放大镜、中性香皂或沐浴露、中性润肤乳等),实施效果显著。黄立坤[21]在其研究中强调糖尿病足高危对象坚持每日用38 ℃～40 ℃温水洗足,泡足时间不超过10 min,并注重足部常规检查和保暖。在糖尿病足部病变预防控制方面,戴琼[22]联合多学科的力量建立糖尿病足溃疡三级预防网,一级预防重点阐述糖尿病并发症,尤其是足溃疡的危害及预防要点,讲解足部保护知识;二级预防重点是行走方式改进(行走-休息-再行走,每次行走小于30 min);三级预防特别强调每日护足及由下至上的足部按摩,或采用抬高-放平-下垂交替方法,以缓解缺血造成的疼痛。通过上述研究发现,糖尿病足的足部护理已落实在日常护理中,只有对病人开展系统、全面的足部健康教育,提高病人足部自我管理意识,才能有效减少糖尿病足的发生率。

3.2积极开展健康教育糖尿病及糖尿病足的护理和预防是一个长期而连续的过程,糖尿病病人常因年龄偏大、文化水平较低、记忆力差、自理能力不强等因素,导致其健康教育依从性相对较差[23]。吴荣等[24]对80例0级糖尿病足病人进行干预,对照组采用常规护理及健康教育,干预组在常规护理基础上采用中医护理健康教育(建立个体化护理管理档案,由经过系统培训的糖尿病教育护士运用多媒体、多种教具等,对病人实施一对一的糖尿病足知识教育和指导,强化皮肤护理,指导足部按摩以及中医食疗等方面内容),干预后发现干预组中医症候积分评价、代谢指标等方面明显优于对照组。可见,融合中医护理内容的健康教育能够改善0级糖尿病足的治疗效果,有助于延缓糖尿病足的进一步发展。叶晶等[25]将74例具有糖尿病足危险因素的社区糖尿病病人随机分为两组,干预组接受为期6个月的以健康信念模式为指导的健康教育和管理(集体授课、集体锻炼),对照组接受常规的社区卫生服务;结果发现干预组糖尿病足运动锻炼行为得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇较干预前和对照组同期水平均有所改善(P<0.05或P<0.01)。糖尿病足健康教育是护理工作需要长期深入开展的重要内容之一,其效果已在临床实践中得到一定程度的肯定。但是,由于疾病特点、病人层次、实施途径、效果评价等环节的差异,健康教育实际意义受到诸多挑战。因此,需要在实践中不断发现问题,总结经验,进一步优化护理教育方案,以更好地预防糖尿病足的发生。

3.3探寻有效护理技术在所有糖尿病病人中,糖尿病足终生发展风险率达15%,发病率为1%～4%,患病率为5.3%～10.5%,在非创伤性截肢中占据大部分比例[26]。基于此,积极探寻糖尿病足病人合理有效的护理措施显得尤为重要。中医护理注重“未病先防、既病防变”的指导思想以及“治未病”的疾病理念,在糖尿病足病人中应用较广。临床中医护理技术的开展不仅是中医理论与方法的继承,更是中医体系的创新与发展。近年来,中医护理技术在糖尿病足病人护理中所起到的作用越来越受到相关学者的关注。张晓君[15]将107例糖尿病足病人分为温针灸组、中药组及西药组,以观察温针灸治疗糖尿病足的临床疗效及对糖尿病足病人血脂、血流变、血管功能状态的影响,结果表明温针灸组病人愈显率为69.77%,总有效率为90.70%,疗效明显优于中药组和西药组。针对病人足部护理方面,中医护理技术更具有其特殊的优势。蒋学文[27]将80例早期糖尿病足病人随机分为观察组和对照组,对照组采用常规护理干预(予以健康教育、家庭保健、合理运动等护理措施),观察组在此基础上加中药泡足,两组有效率分别为70.0%和92.5%,研究结果显示早期糖尿病足病人经中医辨证施治采取中药泡足的方法及正确的护理干预,有利于改善机体功能,降低血糖,促进病人康复,提高病人的生活质量。苏建华[28]将56例糖尿病足0级和1级的病人随机分为两组,分别给予中药熏洗剂足疗和温水泡足,研究结果同样证实中药足疗能有效干预糖尿病病人早期糖尿病足的病情发展,减少糖尿病足溃疡的发生。这与王丽芹等[4]的研究结果相一致。足浴通过发挥水的温热作用,刺激人体足部反射区,中药随热而行,乘热吸收,能够舒筋活络、活血化瘀,有效改善循环,扩张血管,缓解血管痉挛状态,从而改善周围神经状况,促进创伤组织的修复及再生,直达病灶[29,30]。同时,还避免了肝脏首过效应和胃肠黏膜不适反应,提高了病灶局部有效药物浓度[31]。但由于相关研究存在诊断标准及分级方法缺乏统一与大样本临床试验较少,涉及观察指标、疗效评价标准量化不够等问题,其远期效应还需进一步随访观察[32]。

在临床工作中,多种护理技术联合应用,多途径协同给药,多元评价指标也得到愈来愈多的学者重视。马宇鹏等[33]对糖尿病周围神经病变病人采用中药熏足联合中医穴位贴敷的干预方法,结果表明该方式能够改善病人临床症状,提高神经传导速度,且疗效优于单纯口服甲钴胺片。王铮[34]以艾灸配合足部中药熏洗,辅以糖尿病健康教育后,病人临床症状明显缓解,总有效率86.67%,足部感觉异常(TCSS评分),踝肱动脉压比值(ABI)亦好转,与常规护理组相比差异均有统计学意义,同时,也为早期糖尿病足护理干预提供了新的思路和措施。中医护理在慢性疾病预防方面有着得天独厚的优势,具有易于操作、副反应小、易被病人接受等优点。因此,探索出一条多方法联合、多途径给药、多方位评价的整体护理之路,对预防糖尿足的发生有着重要意义。

4小结

糖尿病病人中糖尿病足高危人群所占比例较高,在生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标以及疾病知识等方面存在较多问题,尤其是其足部护理状况令人担忧[35],给病人带来严重后果,甚至影响其自身和照护者的生活质量,给家庭带来沉重负担。因此,应加强糖尿病足高危病人的筛查、教育与管理,注重病人足部护理、强化病人健康教育。针对问题积极应对,并进行及时的干预,以实现病人自我管理与医护干预的无缝隙衔接,是当前医务工作者必须思考和长期探索的课题。而在这一实践中,护理作为诊疗体系中的重要一环,其质量高低、效果优劣直接影响病人疾病转归和康复水平。中医护理提倡“未病先防、既病防变”的中医防护理念,针对早期糖尿病足病人采取多角度、多层面、系统规范的护理干预方法,积极探索预防、延缓糖尿病足发生的护理技术与方法,未病先防,亦是我们临床护理工作者正视的一道命题。

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(本文编辑孙玉梅)