急诊缺血性肠病52例

何华亮，张 页，戴 劲，战祥辉

急诊缺血性肠病52例

何华亮，张 页，戴 劲，战祥辉

缺血性肠病；急诊；诊断

随着都市化负性生活方式及老龄化的加深，各种缺血性血管疾病的发病率有逐年升高的趋势。其中缺血性肠病是一类缺乏特异性症状和体征，并且是临床误诊率(90%～100%)和病死率(60%～80%)都异常高的疾病[1]。因此，通过病例资料的回顾性分析，探寻提高缺血性肠病的早期诊断和治疗的方法则尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院急诊科2005-09至2014-09确诊为急性缺血性肠病的患者52例，男35例，女17例；年龄28～91岁，平均(58±25)岁。均经临床辅助检查：血管CTA、血管造影检查(DSA)、经结肠镜检查确诊，或者经手术确诊。其中合并冠心病19例，高血压心脏病11例，风湿性心脏病12例，心房纤颤5例，肝硬化2例，系统性血管炎1例，胰腺癌1例，肝癌1例。临床表现：腹痛往往是缺血性肠病的首发症状，本组52例中48例以腹痛为首发症状，腹痛发生率为92.3%。腹痛性质多样：绞痛、胀痛、刺痛、隐痛均有，仅4例分别以恶心、呕吐、消化不良、腹泻为首发症状。43例进展为肠梗阻，停止排气、排便、肠鸣音消失，8例出现排血便，1例出现肠梗死伴休克体征。较为典型的特征是发病时症状与体征不平行，症状重而体征轻。也就是说：腹痛、呕吐、腹泻等症状持续不能明显缓解，但查体可无腹肌紧张、反跳痛等急腹症体征。 本组患者在急诊中，缺血性肠病常常以下列症状出现的频率较高：腹痛伴有症状腹泻、恶心、呕吐18 例(34.6%)；腹痛伴有停止排气排便或者恶心呕吐14例(26.9%)；腹痛伴有里急后重、腹泻，或者恶心呕吐11例(21.1%)；腹痛伴有黑便、便血或者呕吐咖啡色8 例(15.3%)；腹痛伴有腹膜刺激征、恶心、呕吐7 例(13.4%)。

1.2 方法

1.2.1 实验室及影像学检查 急诊时52例均检查了血常规，尿常规，急诊8项，淀粉酶检查；其中23例检查了心肌梗死3项，19例检查了血清D-二聚体，16例行腹部X线平片检查， 11例行腹部CT平扫，9例行腹部血管超声检查，首诊均未行肠系膜血管螺旋CT检查及肠系膜血管造影检查。

1.2.2 辅助检查 52例中白细胞总数升高49例，中性粒细胞百分比升高47例。血生化检查: CPK异常12例，CK -Mb异常8例，血清D -二聚体升高37例。腹部X线平片检查47例明显异常，其中43例可见明显肠腔积气、扩张及气液平面等肠梗阻征象，2例可见肠管明显积气。腹部血管超声检查2例发现异常，其中1例诊断为肠系膜上动脉栓塞，1例诊断为肠系膜上静脉血栓形成。腹部CT平扫7例见肠壁增厚、肠腔扩张、积气，6例见肠间隙积液。

1.2.3 诊断依据 本组患者最终经血管CTA或者血管造影检查或者结肠镜检查确诊42例，经结肠镜检查确诊 7例，经手术确诊 3例。经确诊为肠系膜上动脉栓塞(或血栓)形成31例(59.6%)， 肠系膜上静脉血栓形成 3例(5.7%)，缺血性结肠炎 11例(21.1%)，非闭塞性缺血性疾病 7例(13.4%)。

1.2.4 诊断 本组中仅有2例得到首诊明确诊断，误诊 50例，总误诊率96.1%。误诊为：急性胃肠炎 14例，肠梗阻 11例，急性阑尾炎 5例，肠痉挛 3例，急性腹膜炎3例，消化道出血 3例，心绞痛2例，细菌性痢疾 4例，急性胰腺炎 3例，肠扭转1例， 肾绞痛、 肠易激惹综合征各 1例。

1.2.5 治疗及预后 主要分手术治疗和非手术治疗两种。急性肠系膜缺血，因病情凶险，病情演变发展迅速，病死率高，常需手术治疗，手术方式取决于病情的轻重、肠黏膜缺血的程度和范围，并且预后与明确诊断和血运重建的时间直接相关，虽经手术积极治疗，病死率仍可高达50%～80%。对于慢性肠系膜缺血则通常行经皮支架扩张术或重建术，有效率可达81%左右；无效者远期可给予药物抗凝或者抗血小板等对症治疗[2]。

1.3 结果 临床治愈和缓解21例(40.3%)，死亡31例,病死率为59.6%。死亡病例中未手术患者19例(36.5%)，手术患者12例(23.0%)；死亡原因为多器官衰竭19例(36.5%)，感染性休克7例(13.4%)，术中死亡2例(3.8%)，消化道大出血5例(9.6%)，基础疾病恶化2例(3.8%)。主要死亡原因为多器官衰竭和感染性休克。

2 讨 论

缺血性肠病是一组因各种原因引起进入肠道的血流量减少，打破肠管血氧供需平衡，致肠壁缺血损伤的疾病。临床主要症状为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，腹痛程度及持续时间与缺血病因、范围、程度、侧支循环状况及缺血时间的长短有关；其他常见肠道症状，如便血、腹胀，便秘等。慢性肠道缺血可出现全身症状，如消瘦、营养不良、发热等[3，4]。目前缺血性肠病可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎。急诊患者数量多、流动性大、诊断治疗处置速度快，再加之缺血性肠病的临床症状和体征缺乏特异性，故急诊首诊明确诊断非常困难，误诊率达90%～100%[5]。并且部分患者病情演变非常快，肠道坏疽、腹膜炎、广泛中毒性结肠炎，甚至导致多器官衰竭，病死率达60%～80%[2]。

通过分析本组患者的诊疗情况，误诊原因主要为:(1)本病缺乏特异性的临床症状和体征，急诊医师对本病缺乏敏锐、警惕的认识。由于急诊科急腹症的病因诸多，而由缺血性肠病所致的腹痛占据比例极少，故临床医师首诊先考虑常见病、多发病，往往忽略对本病的考虑，从而误诊、漏诊。(2)本病缺乏特异的临床诊断依据，常规的临床辅助检查均不能提供明确诊断的依据。仅极少数患者经肠镜或者腹部血管超声(或者血管CTA)检查得到明确诊断。(3)临床医师在诊疗过程中鉴别诊断做的不够仔细深入，临床辅助检查不够全面，提供临床鉴别诊断的客观依据较少[6]。(4)急诊科大多数医师年资较低、临床经验不够丰富，对于症状体征的思考缺乏全面细致的考虑，易被表面现象所迷惑，做出错误的判断。(5)专科会诊不够及时全面。急诊患者流动性大，临床各科室工作均较忙碌，不能做到及时有效的会诊协助诊疗，增加了临床误诊率[7]。(6)各医院的临床医疗资源不尽相同，未能提供有效的临床辅助检查，延误明确诊断时间，或者直接导致临床误诊。

通过分析本病的临床诊疗现状，认为只有不断提高对缺血性肠病的认识和警惕性，才能在急诊临床中考虑到缺血性肠病的可能性，尽早积极完善临床检查，尽早诊断，才能有效提高治愈率、降低病死率。

[1] 王 为,周国华. 缺血性肠病的诊断和治疗进展[J]. 医学综述，2007,13(9): 699-700.

[2] 范建高,沈 峰. 提高缺血性肠病的临床认识[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2011,20(6):491-494.

[3] 张志强,沈 洪,刘 刚. 急性缺血性肠病31例急诊诊断分析[J]. 中国胃肠外科杂志,2010,13(2C): 668-670.

[4] 孙丹莉,张振玉,张予蜀,等. 近 10年我国主要文献缺血性肠病误诊荟萃[J]. 临床误诊误治,2009,6(22):68-70.

[5] 苏健坤,王海丽.缺血性肠病误诊21例分析[J]. 中国误诊学杂志,2008,8(31):7661-7662.

[6] 潘 菲,冯 聪,杜红梅，等. 感染实时监控系统在急诊科的应用价值[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8(3): 205-208.

[7] 李 杰,赵 丽,尹月秋, 等. 191例感染性休克患者急诊规范化治疗依从性分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8(12):1125-1128.

(2015-08-31收稿 2015-09-15修回)

(责任编辑 岳建华)

何华亮，硕士，主治医师，E-mail:wjjzk7802@163.com

100037, 武警北京总队第二医院急诊科

R574；R459.7