妊娠滋养细胞肿瘤化疗进展

曲波，王海琳

（甘肃省人民医院，甘肃兰州730000）

妊娠滋养细胞肿瘤化疗进展

曲波，王海琳

（甘肃省人民医院，甘肃兰州730000）

妊娠滋养细胞肿瘤是一种可治愈的妇科肿瘤，化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的首选治疗手段，但耐药成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的第一难题。因此，应根据疾病分型和患者病情，选择最佳的治疗方案，最大限度地降低耐药性和毒副作用的发生率，达到治愈目的。现通过复习国内外相关文献，综合论述目前妊娠滋养细胞肿瘤的化疗进展。

妊娠滋养细胞肿瘤；化疗；耐药性；毒副作用

妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN）包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，常发生于育龄期妇女，死亡率极高，是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤，也是目前唯一不需要组织病理学检验就可以临床诊断的恶性肿瘤。GTN的治疗原则是以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗［1］。化疗是治愈GTN的主要方法，GTN化疗后的治愈率高达80%～90%，成为可通过化疗治愈的恶性肿瘤之一。根据患者年龄、FIGO（国际妇产科联盟）的评分和分期、生育需求以及家庭经济条件等制订GTN化疗方案，一般给予个体化或者分层治疗。近年来，随着化疗药物的不断更新升级，GTN的治愈率明显提高。

1　低危GTN患者的化疗

对于低危GTN患者可采用单药化疗，单药化疗的缓解率可达50%～90%［2-3］，通过化疗，几乎所有的低危GTN患者都能够治愈。目前单药化疗药物主要有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素-D（Act-D）等。国外低危GTN患者首选甲氨蝶呤［4］。报道称甲氨蝶呤单药化疗后有44.8%～81.5%的患者症状完全缓解，因此有人提出应该根据第一疗程后血清HCG（人绒毛膜促性腺激素）下降程度判断是否继续采用单药化疗。如果单药化疗第一个疗程后没有呈现对数下降，或者化疗后连续3周血清HCG水平处于上升期或平台期，均需要继续接受单药化疗。吴蕾［5］研究认为：FAV方案（氟脲苷+更生霉素+长春新碱）对于低危GTN患者的初始治疗较为有效，耐受性好，并且能够降低肿瘤的复发率。影响初次化疗预后因素的有FIGO预后评分、血清HCG水平、化疗方案。低危GTN患者单药化疗的不足之处是：由于新FIGO预后评分应用于临床后，低危GTN患者初次化疗疗效降低，使大部分患者需要行补充化疗，从而引起毒副作用进一步加大、生活质量下降。

2　高危GTN患者的化疗

对于有脑、肝等远处脏器转移及有大出血危险的高危患者，应该立即行联合化疗，并结合手术及其他方法进行综合治疗。国外对于高危GTN患者选择联合化疗［6］。联合化疗通常采用EMA-CO、CHAMOCA或MAC方案，也可以选用EMA-CP代替EMA-CO治疗有耐药倾向的患者。目前国内外将EMA-CO方案作为治疗高危GTN患者的首选方案，初始治疗的完全缓解率和生存率在80%以上［7］。Kim等［8］研究报道了不同联合化疗方案治疗高危转移GTN的疗效，EMA-CO方案化疗后的完全缓解率为90.6%，达到完全缓解平均需要化疗8.5次，而MTX+ Act-D、MAC和CHAMOCA方案的完全缓解率分别为63.3%、67.5%和76.2%。然而，使用EMA-CO方案的副作用是VP-16可诱发结肠癌、骨髓细胞样白血病、黑色素瘤等并发症，因此，EMA-CO方案治疗高危GTN仅限于必须应用该方案的病例，应严格控制适应证［9］。

3　复发及耐药GTN患者的化疗

对于耐药和复发的GTN患者，化疗仍然是重要的治疗方法，如5-FU、EMA-CO、FUDR等二联化疗法，若再次产生耐药，则以铂类为主的三联化疗法为主［10-12］。单药耐药后，多应用多药联合化疗作为二线化疗；多药耐药后，多改用其他的多药联合化疗方案。对于耐药患者最常使用的二线化疗方案为EMA-CO或FAEV，如对该两种方案再发生耐药，则采用三线化疗方案。患者在化疗过程中的巩固化疗尤为重要，对于低危GTN患者，在血HCG水平正常后继续化疗两个疗程；对于高危GTN患者，在血HCG水平正常后继续化疗3个疗程以上，目的都是为了避免化疗后的复发。吕卫国［13］研究认为：耐药时患者血HCG水平可指导补救化疗方案的选择，若血清HCG＜100 U/L，可选择Act-D单药化疗；若HCG＞100 U/L则需更多选择联合化疗，如EMA-CO。化疗后复发的患者再次复发率明显增高，且治疗困难，而多药、多途径联合化疗仍然是治疗复发的主要手段。由于复发极有可能是隐匿性耐药病灶继续增大的结果，因此，应尽可能选择与既往化疗方案无交叉耐药的化疗药物。

4　动脉灌注化疗

动脉灌注化疗是化疗药物直接进入肿瘤供血血管，避免药物经过肝、肾等时被破坏、排泄。与全身静脉化疗相比，动脉灌注化疗具有半衰期长、血药浓度高、生物利用度高的优势［14］，是一种可行的、非常适合妊娠滋养细胞肿瘤的新疗法。王庆国等［15］研究认为，介入化疗不但能增强高危GTN患者的化疗效果、降低化疗的耐药性，还可能缩短治疗疗程、保留脏器功能，最大限度地降低化疗的毒副作用。

5　化疗的毒副作用及注意事项

GTN化疗过程中的毒副作用是治疗的又一大障碍。因此，在治疗GTN的过程中不能为了注重疗效而过多地增加联合化疗药物。在临床中，GTN患者治疗失败的一个主要原因是化疗期间出现严重毒副作用，使得下一步治疗无法继续进行。应用5-FU化疗的患者应记录24小时大便次数，观察有无腹痛现象，防止伪膜性肠炎的发生；化疗期间每隔两天检测血常规，防止骨髓移植的发生；应用苏打水漱口，防止口腔霉菌感染的发生；掌握药物剂量和输注速度，避免阳光照射药物。化疗停药指征：当临床症状消失、血清HCG正常后，再行两个疗程化疗后方可停药，对于有转移和曾经一线化疗发生耐药的患者，应增加化疗至4～6个疗程为宜。目前ACOG（美国妇产科学会）推荐的高危GTN患者的停药指征为血清HCG正常后至少再给予2～3个疗程的化疗后再停药。

6　其他治疗方法

6.1手术治疗

手术治疗主要与化学治疗相结合，对于控制急性大出血、治疗耐药和复发的GTN、治疗确诊的胎盘部位滋养细胞肿瘤等方面有一定的疗效。对于子宫和脑、肺、肝等其他部位病灶持续存在的耐药与复发患者，行子宫切除术或肺、脑以及肝内转移灶切除术，同时联合化疗，可以进一步改善患者的预后［16-18］。蒋雪霞等［19］对260例患者进行临床研究后认为，对无生育要求的耐药患者采用化疗联合手术治疗后疗效显著，不仅大大降低了复发风险，而且缩短了治疗时间。对于GTN手术治疗应注意以下几点：（1）低危GTN患者行子宫切除术疗效还不确切。（2）有生育要求的中青年GTN患者行子宫切除术难以开展。Case A M研究认为，病灶局部切除加子宫重建是一种可行的治疗方法，且报道了1例GTN患者接受此种治疗后成功妊娠及分娩两次，但是此术式对于中青年妇女来说，可潜在性地破坏子宫，减少卵巢血运，进而发生卵巢早衰和影响患者性生活。（3）手术风险大，需要掌握手术适应证，避免发生大出血及肿瘤栓塞。

6.2放射治疗

恶性GTN是一种对放射敏感的肿瘤，放射治疗对局部病灶疗效显著，联合化疗效果更佳。放射治疗的适应证包括：（1）脑转移瘤；（2）化疗后的残余病灶及耐药病灶；（3）阴道或宫颈等转移灶大出血。除脑转移瘤外，放射治疗应该在患者经化疗病情初步控制后行辅助性局部放射治疗，放射治疗的剂量以40 G/4 W左右为宜。

6.3选择性动脉栓塞治疗

选择性动脉栓塞治疗是使用动脉栓塞制剂将供应肿瘤的动脉血管栓塞阻断，使肿瘤组织缺血坏死而达到治疗目的的一种非手术疗法，栓塞剂内含有抗癌物质。动脉栓塞化疗的适应证包括不能手术的中晚期病例、不能控制的大出血、术前辅助治疗和复发性恶性肿瘤。对于病情危重的急症GTN患者行选择性动脉栓塞治疗，不但能达到立即止血的目的，而且创伤小、死亡率低。此法的不足之处是对严重子宫穿孔或广泛病灶者，由于侧支循环及大量异生血管的存在，疗效欠佳。

综上所述，妊娠滋养细胞肿瘤是能够通过化疗治愈的妇科肿瘤，然而，耐药成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的最大障碍。妊娠滋养细胞肿瘤的治疗应根据疾病分型和患者的具体情况制订个体化治疗方案，最大限度地减少耐药及毒副作用的发生。

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1671-1246（2015）20-0158-02