创伤性颈内动脉海绵窦瘘致迟发型鼻腔大出血1例的急救与护理

2015-03-19陈蓓璐俞明娜汪君燕

护理与康复 2015年8期

陈蓓璐，俞明娜，汪君燕

（舟山医院，浙江舟山 316000）

近年来由于创伤患者的增多，在临床工作中遇到创伤性颈内动脉海绵窦瘘（carotid－cavemous fistula，CCF）的情况也明显增加。CCF系颈内动脉海绵窦段的动脉壁或该段的分支破裂，导致其与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通。CCF可分为自发性和外伤性，以外伤性多见，占CCF的75%～85%［1］。颅脑损伤时当骨折线越过蝶窦海绵窦蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血，极为凶险，如处理不当或不及时可发生大出血休克，危及生命，死亡率＞50%［2］。CCF致迟发型鼻腔出血是指原发性损伤至第一次出现严重鼻出血时间5d至2个月，出血量每次100～2 500ml。2014年5月，本院急诊科收治1例创伤性颈动脉窦瘘致鼻腔大出血患者，现将急救与护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，54岁。因外伤致头痛及鼻出血5d，再发鼻出血1d于2014年5月15日21时入院。入院时患者意识清，情绪激动，烦躁。主诉感头痛，伴恶心，暂无呕吐，右侧鼻腔纱条填塞，有少量淡血性渗血。体温38.5℃，脉搏96 次／min，血压134／77 mmHg，呼吸20 次／min，脉搏氧饱和度95%，GCS评分13分。立即予心电监护，吸氧，开通静脉通路，留取血标本。实验室检查：白细胞13.7×109／L，血红蛋白112g／L，血小板188×109／L，凝血酶原时间（PT）13.6s，部分凝血活酶时间（APTT）29.3s，D－二聚体1 900μg／L。FEU 头颅CT 检查显示：颅脑平扫未见明显异常，附见右侧上颌窦、筛窦内高密度影。入院后，患者右侧鼻腔持续有淡血性液体流出，21 时30 分，患者右侧鼻腔出血由淡血性变成血性且出血量增大，达500 ml，血压下降至82／46 mmHg，立即报告医生，医嘱予巴曲亭2U 静脉注射，开放第二条静脉通路，加快液体输入，同时行右侧鼻腔碘仿纱条和明胶海绵填塞，活动性出血减少。血压稳定在100／60mmHg，即行数字减影血管造影（DSA）检查，提示颈动脉海绵窦瘘，急诊行颈内动脉介入栓塞治疗。经止血、输液等治疗，出血减少并停止，生命体征稳定后送入脑科病房继续治疗。10d后康复出院。

2 护理

2.1 扩容与有效止血严重休克可导致重要组织器官的灌注不足，低氧严重易引起一系列病理生理改变，甚至发生多器官功能障碍综合征。积极抗休克治疗是提高抢救成功率的关键。本病例入院30min后，出现鼻腔出血约500ml，血压下降至82／46mmHg，护士迅速评估患者，安置于抢救室，取中凹卧位，将床头抬高15～20°，嘱患者勿做低头动作，立即予吸氧，持续多功能心电监护，先后开放两条静脉通路，交叉配血。鼻腔填塞碘仿纱条是控制鼻出血的手段，可以达到治愈或延缓出血的效果［3］。护士迅速准备鼻腔填塞用物，配合医生行右鼻腔明胶海绵和碘仿纱条填塞止血，做好输液管理，遵循先晶体后胶体的原则，快速输入平衡液、羟乙基淀粉200／0.5氯化钠注射液，加压加温输血，扩充血容量，快速输液。遵医嘱予血管收缩药物，根据血压调节泵入速度，患者收缩压维持在90mmHg以上。完成各项辅助检查。经过积极的止血、输液处理，患者出血停止，血压回升保持平稳。

2.2 保持呼吸道通畅 CCF 致鼻腔大出血时易在口咽部形成血凝块，引起窒息，如不能尽快解除，死亡率极高［4］。因此保持呼吸道通畅，及时评估气道情况非常重要。本病例入院时立即安置患者头高位，有出血时头偏向一侧，床边备好吸引器、气管插管及呼吸机辅助呼吸用物，及时清除鼻腔血迹及污垢，告知避免用力咳嗽和擤鼻涕，勿捏鼻鼓气防止液体引流受阻而逆流，发现有血凝块及时清除，并予左侧鼻腔外鼻翼附近低流量持续吸氧。与此同时，由于鼻腔填塞，患者常张口呼吸，口咽部较干燥，将一块小纱布蘸湿后敷在口唇上，增加患者舒适感。鼻腔填塞后因填塞物的刺激易引起鼻咽部不适、频繁打喷嚏，告知患者勿大声说话，教会患者避免打喷嚏的方法，如深呼吸、用舌尖顶住上腭，以防填塞物松动脱落。严密观察患者有无填塞物引起的通气障碍、不适症状及填充材料有无腐臭气味。

2.3 密切观察病情持续生命体征监护，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，注意意识、皮肤黏膜等变化。注意鼻腔填塞物周围有无渗血，出现鼻部有持续血液流出或口咽中有血液及血凝块，嘱患者勿紧张，不要咽下去，应轻轻从口腔中吐入容器内，便于观察记录出血情况并及时报告医生。必要时中心静脉导管（CVC）穿刺，进行中心静脉压（CVP）动态监测，观察其变化趋势，指导液体的输入速度。

2.4 心理护理鼻出血量较多时患者会出现精神紧张、恐惧、情绪激动，这种心理和情绪又会导致机体交感神经兴奋性增强，继而血管张力增加而加重鼻出血［5－6］。本病例是外伤后5d鼻出血加重再次就诊，心情烦躁及对预后存在不安心理，表现不耐烦，易激惹，不愿与医务人员沟通。这种负面情绪易引起血压增高，再次诱发鼻腔出血。因此，安排专门的护理人员床边陪同，予抚摩式的安慰、亲切呼唤、握手等行为疏导患者，消除其紧张情绪。医务人员注意言行和谈吐，避免造成恶性刺激和加重患者的恐惧感、濒死感，让患者保持稳定的情绪。

2.5 DSA 治疗前准备传统的治疗方法以手术为主，危险性大、并发症多。随着介入神经放射学的发展，DSA 则是一种公认的敏感性及特异性最高的影像学检查方法，也是目前治疗CCF 最常用的方法，具有创伤小、恢复快等优点［7］。本病例经止血、抗休克治疗，在血压稳定后行DSA 治疗。DSA 治疗前做好患者的思想工作，向患者介绍DSA 治疗的目的，简述该治疗的方法、安全性及治疗过程中注意事项等。治疗前予双侧腹股沟和会阴部皮肤消毒［8］，留置导尿管，药物敏感试验及相关实验室检查。治疗前30min遵医嘱肌内注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg。患者对治疗过程了解，情绪稳定。安全护送患者至介入治疗室行介入治疗。