PICC置管异位的相关因素及纠正方法

PICC置管异位的相关因素及纠正方法

冷金华廖志云钟晓红

(惠州市第六人民医院脑外科广东惠州516211)

【摘要】目的探讨PICC置管异位的相关因素及纠正方法。方法回顾性分析惠州市第六人民医院脑外科2012年3月至2013年9月168例PICC置管患者的临床资料，统计置管异位的例数和异位部位，分析不同异位部位的原因和纠正方法。结果168例PICC置管患者中有25例置管异位，占总例数的14. 88%，异位部位有颈内静脉(44. 00%)、锁骨下静脉(16. 00%)、右心房(16. 00%)、腋静脉(12. 00%)、胸部静脉(8. 00%)和1例面静脉异位(4. 00%)。针对不同异位部位分别采取不同的纠正方式，并予胸片检查复位情况，均复位成功。结论PICC置管异位是难以避免的，通过针对不同部位的异位予相应的纠正方法可提高复位成功率。

【关键词】导管插入术;中心静脉;导管异位

经外周置入中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)是指经头静脉、贵要静脉、肘正中静脉以及下肢大隐静脉等外周静脉穿刺置管，将导管送至上、下腔静脉根部的方法［1]。因其可减少静脉的反复穿刺、有效地保护外周血管、安全地输注刺激性药物、减轻患者痛苦等优点已被广泛应用，但临床应用也会碰到各种问题和并发症，导管异位就是常见的并发症之一。对颅脑损伤患者进行置管时，由于患者不能配合操作，其异位的发生率较高。现对168例PICC置管过程中发生PICC导管异位的资料进行分析，并报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集惠州市第六人民医院脑外科2012年3月至2013年9月168例PICC置管患者资料，男98例，女70例，重型颅脑损伤62例，高血压脑出血50例，硬膜外血肿24例，头胸腹联合伤合并多处骨折22例，硬膜下血肿10例，其中发生PICC置管异位有25例，占总例数的14. 88%，其中男16例，女9例，年龄12～78岁，平均年龄45岁。

1.2材料PICC导管采用美国巴德公司生产的三向瓣膜单腔PICC导管，型号4F，采用美国3M公司生产的9546 HP透明膜固定导管。

1.3操作方法PICC置管由经过正规培训和有执业资格的同一名护士进行置管，助手协助完成。参照美国静脉输液协会有关PICC置管的操作程序［2]和中华护理学会静脉治疗护理专业委员制定的输液治疗护理实践指南与实施细则中的经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则［3]:①选择肘部适合的静脉;②操作患者平卧，手臂外展与躯干成90°，测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止;③消毒皮肤，建立无菌区，预冲导管，实施静脉穿刺，将导管送入预测长度，抽吸回血、冲管、封管、固定导管;④术后予胸部平片确定穿刺部位。

1.4定位和结果判定根据输液治疗护理实践指南与实施细则中的经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则，置管后，经胸部平片定位显示导管尖端位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房交汇处为置入准确［4]。若导管尖端不在上腔静脉下段而进入其他静脉则为导管异位。

1.5纠正方法

1.5.1颈内静脉异位纠正方法①无菌操作下将PICC导管退出(退管长度为置管总长度减去穿刺部位至锁骨下静脉的长度，约15～20 cm，消毒导管体外段≥3次［5]) ;②对可以配合的患者，助手协助使患者头偏向穿刺部位同侧，下颌贴紧肩部;对于颈项强直无法配合偏头的患者，助手将穿刺侧肢体逐渐向头部方向转动，直至完全上举至几乎与躯干平行，此时上肢静脉与锁骨下静脉几乎处于同一水平线上，与颈内静脉形成很小的夹角，以致送管过程中，导管不易进入颈内静脉，而顺利进入上腔静脉;对于躁动、四肢肌强直等无法配合操作的患者，将床头抬高约45°，助手边用10～20 ml生理盐水脉冲式推注，操作者边送导管，借助重力作用可有效避免导管进入颈内静脉。

1.5.2锁骨下静脉、腋静脉异位纠正方法①患者上肢外展90°，使锁骨下静脉与头臂静脉汇合处成角偏小，在穿刺点上臂热敷3～5 min，②边快速推注等渗盐水边送管，因压力作用可使血管更加充分扩张，使导管顺利送入［6];③若出现导管在锁骨下静脉、腋静脉不能再送管时，应撤出导管，避免反复退送导管增加静脉炎发生率，重新选择穿刺点穿刺置管。

1.5.3右心房异位纠正方法测量胸片上导管尖端与上腔静脉下1/3段之间的长度，在无菌操作下将PICC导管退出，使导管尖端位于上腔静脉下段，妥善固定导管。

1.5.4胸壁静脉异位纠正方法①使患者穿刺肢体外展与身体呈90°;②将导管缓慢退出至剩余10 cm时，回抽判断是否通畅;③若病情允许，让一助手按压穿刺侧锁骨上窝，嘱患者头偏向穿刺侧并低头，尽量贴近锁骨，另一助手双手按压患者穿刺侧腋下的胸部［7];④操作者边推边注入等渗盐水边送管，因压力作用可使血管充分扩张［8]，使导管顺利送入上腔静脉下段。1.5.5面部静脉异位纠正方法①为了避免导管再次发生异位，应在X线下进行调整;②首先应让患者取平卧位，手臂外展90°，取下贴膜，戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌洞巾，③在X线下开始退管，将导管退出20～25 cm时，可见导管尖端平肩锁关节处;④由一助手双手按压患者穿刺侧锁骨上窝及颈部，患者头部偏向穿刺侧，以防导管走向面部;⑤另一助手以生理盐水脉冲式冲管，在X线下边冲管边以每次0. 5 cm的速度送管，看导管尖端是否进入锁骨下静脉，如顺利再将导管匀速送至上腔静脉下段(平第6、7胸椎)，妥善固定导管。

2　结果

2.1置管异位发生情况168例PICC置管患者中25例发生置管异位，占总例数的14. 88%，异位部位有颈内静脉(44. 00%)、锁骨下静脉(16. 00%)、腋静脉(12. 00%)、右心房(16. 00%)、胸部静脉(8. 00%)和1例面静脉异位(4. 00%)。2.2纠正后效果经上述方法纠正后，11例异位到颈内静脉的患者均成功复位; 4例异位到锁骨下静脉的患者，有3例复位成功，1例选择贵要静脉重新置管; 3例异位到腋静脉患者成功复位; 4例异位到右心房患者通过合理退管后成功复位; 2例异位到胸壁静脉患者成功复位; 1例异位到面部静脉的导管经2次调整仍然发生异位，最后在X线下第3次调整才得以成功。

3　讨论

3.1颈内静脉异位颈内静脉异位可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞等，25例PICC异位中共有11例误入颈内静脉，是最多见的异位，占异位率的44. 00%。因患者没有正确掌握侧头方法2例，无法配合侧头8例，助手按压锁骨上窝方法不正确1例。由此可见，异位到颈内静脉的主要原因是由于患者配合能力不佳或疾病使颈内静脉达不到有效阻断。我们对7例能主动或被动配合上举肢体的患者，采用上举穿刺侧肢体与躯干几乎平行的方法能一次性复位成功，说明了此法能有效阻断颈内静脉入口; 5例躁动、四肢肌强直的患者采用抬高床头后边用生理盐水脉冲式推注边送导管的方法也能一次性复位成功，说明借助重力的作用也可有效避免导管进入颈内静脉。

3.2异位到锁骨下静脉、腋静脉导管异位到锁骨下静脉、腋静脉容易出现静脉炎，缩短导管留置时间。本组2例锁骨下静脉异位及2例腋静脉异位均选择了头静脉穿刺，头静脉管腔下粗上细、分支、静脉瓣多，且与锁骨下静脉形成上弓，导致不易进入上腔静脉而异位在锁骨下静脉。所以在选择穿刺静脉时应尽量避免头静脉，本研究采用边脉冲式推注生理盐水边送导管的方法成功为3例异位患者复位，1例重新选择穿刺静脉置管。可见此法可使血管腔更加充分扩张，解除血管痉挛，使导管顺利送入上腔静脉。

3.3异位于右心房导管异位于右心房会导致患者胸闷、心悸、气促、心律失常、心脏损伤等情况。4例异位于右心房皆因穿刺前测量长度偏大，导致插入长度过深。因此在穿刺前进行导管预置长度时，要准确的进行体表外测量。锁骨头和胸骨角均为胸部明显的骨性标志。选右侧锁骨头最高点与胸骨角最高点的平行线作为测量点能有效避免人为因素和患者肥胖等因素造成的测量误差。采用电脑软件测量异位长度后退出导管，能准确将导管尖端复位至最佳位置。

3.4异位于胸壁静脉本组2例导管异位于胸壁静脉可能为腋静脉与胸壁静脉角弧度偏小或是患者血管畸形，肘部浅表静脉直接汇入胸壁静脉，因此导管不能顺利进入上腔静脉而进入胸壁静脉。本研究采用助手双手按压患者穿刺侧腋下的胸部，边推边注入生理盐水边送管的方法，2例患者均复位成功。

3.5异位于面部静脉仅有1例异位于面部静脉的患者，体型肥胖，体质量为91 kg，身高为168 cm，颈部粗短，导管异位于面部静脉，这种异位较为罕见，可能是由于患者血管畸形或是颈部粗短所致。最终在X线下查看导管尖端走向，同时边冲管边以每次0. 5 cm的速度送管才复位成功。

4　小结

PICC置管是长期输液、静脉营养、化疗患者首选的置管方式，可以在很大程度上减少反复穿刺的痛苦及药物对血管、局部组织的损害。但因血管管腔的特殊复杂性、可能存在的血管瓣膜和分叉的解剖变异及因疾病、疼痛或紧张使体位配合不到位等因素导致导管异位的出现。因此操作护士在置管前应充分评估患者的静脉路径、身高体型、配合能力及心理状态等因素，根据个体条件选择最佳穿刺血管，不能配合者可通过改变体位、导管内脉冲生理盐水、阻断异位静脉等方法来减少异位的发生，因疼痛紧张使血管痉挛致送管受阻者，利用热敷、分散注意力、导管内脉冲生理盐水等扩张血管的方法使导管顺利到达上腔静脉。当发生异位时，仔细分析异位原因，灵活运用不同的复位方法，提高复位成功率，减轻患者的痛苦及经济负担，充分发挥PICC的优点。

参考文献

［1]Mansfield P F，Hohn D C，Fornage B D，et al.Complications and failures of subclavian－vein catheterization［J].N Engl J Med，1994，331(26) : 1735－1738.

［2]Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter［J].Nurs Stand，2003，17(44) : 39－46.

［3]王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践(指南与实施细则)［M].北京:人民军医出版社，2011:97.

［4]白霞，刘延锦，孙霞.PICC导管异位颈内静脉的处理探讨［J].中国实用医药，2013，(15) : 233－234.

［5]王虹.乳腺癌患者PICC异位分析及正位处理［J].护理学报，2010，17(13) : 53－55.

［6]邵伟，郑晓秋.提高静脉留置针成功率的探讨［J].护理与康复，2003，(6) : 367.

［7]盛玉荣.PICC在临床的应用与管理［J].现代护理杂志，2001，2 (12) : 9－10.

［8]曾莉芳.1例PICC穿刺误入胸壁静脉的护理体会［J].当代护士，2010，(10) : 112－113.

(收稿日期:2014－03－14)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.100

【中图分类号】R 473.6