胰十二指肠切除术后胰漏的发生机制

胰十二指肠切除术后胰漏的发生机制

张天锋冯留顺

(郑州大学第一附属医院肝胆外科河南郑州450052)

【关键词】胰十二指肠切除术;胰漏;发生机制

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是临床中治疗慢性胰腺炎以及胰头及壶腹部肿瘤的常用术式之一。据报道，并发症发生率为30%～60%，病死率为20%～40%［1]。但术后存在胰管胆管漏、腹腔内积脓、术后腹腔出血、腹腔感染、胃肠功能减弱、器官功能衰竭等并发症，且胰漏是患者围手术期死亡的重要原因之一。

1　胰十二指肠切除术后胰漏的概述

1.1胰漏的定义国际胰漏研究小组给予胰漏的定义是:术后第3天或之后，胰周引流液在30 ml/d以上，且淀粉酶的含量超出正常血清正常值上限3倍以上［2]，通常将之分为3级: A级，患者无临床症状，仅表现为引流液淀粉酶升高，一般不需干预措施，腹腔引流管通畅引流后可自愈; B级，患者有轻度不适症状，一般需谨慎处理，可根据情况采用禁食、肠外营养、肠内营养、生长抑素、抗生素等治疗措施，根据有无积液，引流管可置于原位或适当调整位置，保证通畅引流; C级，患者有明显临床症状，有脓毒症或腹腔脓肿，需要积极临床干预，必要时需行相关操作或手术治疗。目前已经将国际胰漏小组对胰漏的定义作为胰漏的诊断标准。

1.2胰漏的表现形式①胰肠吻合口漏，与吻合技术和方式有关，由于肠管压力增高或吻合口薄弱，导致消化液进入腹腔。胰酶被肠道消化液激活，具有腐蚀性，可导致腹腔出血、感染等多种并发症。②胰液单纯漏，缝合时损伤毛细胰管导致胰液外渗，不能被消化液激活，常可自行愈合。

1.3胰漏的发生原因胰十二指肠切除术后胰漏发生的原因主要有以下方面［3]:①吻合口功能性或机械性“不畅”，导致胰液、肠液、胆汁等积聚，激活胰液中消化酶作用;②吻合口渗液;③术后胰腺炎;④术中损伤胰腺(特别是胰管)未能发现或处理

不当，导致术后出现水肿、坏死、感染、胰管破裂等，形成胰漏。许多专家研究认为:术前准备未完善、急诊手术、年龄偏大、高胆红素血症及术中发现胰管细小、胰腺质地柔软、失血量大、内支撑管放置不当等均可增加术后出现胰漏的可能［4]。

2　不同处理方式对胰漏的影响

2.1胰胃吻合术对胰瘘的影响PD术时可供用于引流胰液的空腔脏器为空肠和胃。陈泉宁等［5]认为胰胃吻合术安全、可靠、有效。而张某成等［6]进行了一项前瞻研究，其中胰胃吻合13例，胰肠吻合术8例，结果仅表明前者吻合时间快于后者，而在术后胰漏的发生上并无差异。理论上讲胰胃吻合具备以下优点:①两者解剖部位前后相邻，吻合操作难度相对降低，且无张力。②胃壁较厚，血供丰富，不易发生吻合口局部缺血，使吻合口愈合较快。③胰酶在胃中被激活的可能性小，胃内为酸性环境，即使被激活亦无法发挥作用，避免了胰漏的发生。④术后持续胃肠减压使胃内胰液残留较少，降低了肠道的重量及腔内压力，同时也能早期观察残胰或吻合口是否出血。⑤易于使用纤维胃镜探查术后胰管是否通畅及进行相关治疗［7]。目前为止在预防胰漏的发生上，胰胃吻合术与胰肠吻合术谁更具有优势并无定论。

2.2胰空肠吻合术对胰瘘的影响应用较多的为传统套入式端端或端侧胰空肠吻合和胰管对空肠黏膜(即黏膜对黏膜)端侧胰空肠吻合。曾有报告称在降低术后胰漏上，二者相比并无优劣［8－9]。罗昆仑等［10]回顾性分析采用胰管空肠黏膜吻合术和传统胰空肠端侧吻合术两种术式的78例胰十二指肠切除术患者的临床资料，前者48例术后出现胰瘘1例(2.1%) ;后者30例术后出现胰瘘5例(16.7%)，且1例死于术后胰瘘并发腹腔感染、出血。其认为胰管空肠黏膜吻合术在胰十二指肠切除术中能有效预防术后胰漏的发生，理论上讲，胰腺－空肠套入式吻合术操作难度相对较小，胰腺残端处理有可选择性(端端或断侧)，但消化液易腐蚀直接暴露的胰腺残端，导致出血、坏死、胰液引流不畅的可能性增大;而胰管－空肠黏膜吻合术消化液与胰腺断面并无直接接触，降低了消化液腐蚀胰腺残端导致继发出血、坏死、胰管开口狭窄的风险，但其吻合操作复杂，且受限于胰腺质地及胰管直径。彭淑牖教授经过分析研究设计了彭氏捆绑法术，陈晓鹏等［11]对彭氏捆绑法与传统的胰肠吻合法进行随机对照研究，选取202例行PD的患者，结果98例传统胰肠吻合术后的患者胰漏发生率为9%，104例捆绑法的患者术后均未发生胰漏，二者对胰漏发生的影响上有显著差异，彭氏捆绑法能明显降低术后胰漏的发生。

3　胰漏的发生机制

3.1吻合口渗液及吻合口愈合差PD术后吻合口存在的潜在间隙包括针距间隙和线周间隙及吻合口愈合缓慢是诱发胰漏的重要因素［12]，吻合时，若吻合口浆膜面残缺，缝针及缝线选择不当，缝线穿过针眼后周围存有较大间隙及缝到扩张的外周小胰管，胰液可通过针眼渗漏，成为胰漏发生的“突破口”。空肠黏膜具有较强的分泌功能，空肠切断时黏膜容易外翻，套入后空肠黏膜分泌液积聚，使吻合口的间隙加大，不利于愈合。另术中若损伤胰腺，未能发现或处理不当、胰腺血管破坏过多、空肠断端未保留充分的血管弓等均可因吻合口血运不畅导致吻合口缺血坏死，发生胰漏。彭淑牖等［13－14]据此设计了彭氏捆绑法，该方法经过近10余年来的临床应用，证实可有效避免胰漏的发生。其预防胰漏机制为:①空肠浆肌层表面无针眼，降低了胰液通过针眼外渗的风险;②破坏了相应的空肠黏膜，使浆肌层与胰腺表面紧贴，愈合较快，防止肠液的回渗;③捆绑后，使吻合口二者接触更为紧密，可以防止胰液外渗，减少胰液积聚腹腔的风险［15]。经分析，捆绑式胰肠吻合术是一种安全、有效的术式，但在胰腺质地柔软、胰管纤细时，仍存在发生胰漏的风险;其操作相对简单，需不断练习、提高吻合技巧;完全破坏空肠套入段黏膜及保持胰腺残端良好血供是术式的关键;若空肠肠腔狭小或胰腺残端粗大时严禁行此术式。

3.2吻合口功能性或机械性“不畅”肠腔内压力增高有学者认为PD术后(尤其是采用Roux－en－Y吻合时)，患者易出现早期空肠“麻痹”，空肠桥襻蠕动功能减弱或消失，表现为肠管扩张、肠内容物瘀滞，造成“功能性肠梗阻”，易导致术后早期胰液和胆汁在肠腔的积聚，增加肠内压和肠襻重量，直接或间接加大吻合口张力，甚至撕裂吻合口，导致胰液渗漏，发生胰漏［16]。国内有少数学者曾报道应用空肠减压(其目的为减轻吻合口张力、减少胰液、胆汁、肠液等混合液潴留，从而降低肠腔内压力)预防胰漏取得良好的疗效［17－18]。李伟强等［19]证实采用空肠减压(胰管内置支撑管同胰管支架胰液内引流，同时在胰肠吻合口和胆肠吻合口之间肠腔内置一橡胶管，另一端通过肠壁戳孔引至体外，腹壁固定)可以减少PD术后早期空肠上段液体潴留，降低术后胰漏的发生。

3.3胰酶激活腐蚀吻合口PD术后胰液、肠液、胆汁等易逆流或积聚于吻合口，激活胰酶，腐蚀吻合口，任建安等［20]认为其是胰漏的主要发生因素。经证实胰管插管内外引流等均可避免胰酶激活，降低吻合口漏的发生［21]。Roder等［22]研究发现外引流支架管置入者胰瘘的发生率在6.8%，而未置支架管者则高达29.3%。吴国忠等［23]亦认为胰管插管完全性胰液外引流能明显降低术后胰漏的发生。Poon等［24]的一项前瞻性随机对照研究中，共有120例患者接受PD手术，在行胰肠吻合时，有60例患者予置支架管外引流，60例患者未置管，术后前者胰瘘发生率为6.7%，后者为20.0%，显示出置胰管支架管外引流可明显降低胰漏发生率。在胰十二指肠切除术后通过胃或桥襻造口亦可同时减压胃、胆道及引流胰液，可减少术后胰漏的发生。

3.4吻合口感染PD术后患者免疫力低下，需加强护理，应用抗生素等预防感染。若患者表现体温升高、心率加快、腹膜刺激征、腹痛和呼吸急促等，应考虑吻合口感染导致的吻合口漏。徐进等［25]认为吻合口感染是导致PD术后患者死亡的主要原因。因PD患者多有胆管扩张，胆汁淤积症状，胆道及肠道细菌滋生严重，术前虽经肠道准备，但术中操作、所用丝线缝合，残留细菌附着，且术后易逆行至吻合口，导致吻合口发生感染，继发坏死、出血、胰漏甚至广泛腹腔感染。据此有学者认为持续腹腔冲洗引流能明显降低术后患者胰漏及其他并发症的发生，其机制为:①持续生理盐水冲洗吻合口处，可避免术后大块坏死组织堵塞引流管，继发感染。②若患者已有胰漏表现，持续冲洗可稀释胰液对腹腔脏器的腐蚀。③根据患者血象及术后临床症状，冲洗时适当加入抗生素，能预防或控制腹腔感染，利于吻合口愈合［26]。

冯留顺等［27]根据以上胰漏发生的途径和机制，采用的胰肠套入式端侧Prolene线单层连续缝合吻合法经证实能明显降低术后胰漏发生，回顾性分析32例行胰十二指肠切除术的患者，手术均顺利完成，胰肠吻合平均12 min，术后无1例发生胰漏及吻合口出血。另有学者报告如下:研究2004年4月至2009年7月30例PD术行胰肠吻合，用4－0 Prolene线往返缝合胰腺断面，然后用单层连续缝合式胰肠吻合，主胰管外引流，并加强围手术期护理。结果全组吻合时间平均(15.0± 1.7) min，均未出现胰肠吻合口瘘，无胰腺残端及空肠袢出血［28]。经分析其预防胰漏的机制:①不会出现端端吻合时胰断段、空肠口径“不匹配”的情况;②采用单层连续缝合，避免了双层吻合时两个吻合层面之间的潜在间隙及间断缝合时每针间存在的间隙，降低了吻合口处胰液积聚影响吻合口愈合及胰腺或被膜撕裂的风险;③胰管内插管即可起支撑作用，又能防止胰液积聚并激活，腐蚀吻合口，防止吻合口愈合差的情况。④使用Prolenen缝线，其不可吸收，不会被胰酶、肠液降解，且其针和线粗细比例适当，防止针孔渗漏，组织损伤小，降低了胰腺断面缺血坏死的发生，另外单股缝线细菌不易附着，减少吻合口感染的发生。作者认为单层连续缝合胰肠吻合术操作简便、省时、并发症少，是胰肠吻合术的一种有效改进。

综上所述，当前胰十二指肠切除术后出现胰漏仍是令广大临床医生困扰的并发症，根据胰漏的发生机制，合理的改进手术方式能明显降低术后胰漏的发生。而患者自身身体状况、术者对术式的理解及操作熟练程度仍起着关键作用。

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(收稿日期:2014－06－12)

通讯作者:冯留顺，E－mail: 946249099@ qq.com。

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.042

【中图分类号】R 657.5