钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗横窦骑跨性硬膜外血肿的体会

刘 军，张传东，仇 洪，韦继明，曹德晨

(1.河池市人民医院神经外科，广西 河池 547000；2.天津市环湖医院颅脑创伤中心，天津 300060)

钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗横窦骑跨性硬膜外血肿的体会

刘 军1，张传东1，仇 洪1，韦继明1，曹德晨2

(1.河池市人民医院神经外科，广西 河池 547000；2.天津市环湖医院颅脑创伤中心，天津 300060)

目的 探讨钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗横窦骑跨性硬膜外血肿的有效性。方法回顾性分析2006年1月至2013年12月我科收治的采取钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗的42例横窦骑跨性硬膜外血肿患者的临床资料。结果42例患者行钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗过程中有6例行开颅手术治疗，42例患者出院时按GOS评分，恢复良好23例，有不同程度残疾13例，植物生存状态4例，死亡2例。结论横窦骑跨性硬膜外血肿患者采取钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗属于微创手术，对于不同意行开颅手术或病情相对平稳的患者是一种有效的方法，但需要掌握其适应证范围，有一定的临床推广意义。

钻孔引流术；尿激酶；硬膜外血肿；横窦；骑跨性

横窦骑跨性硬膜外血肿又称为混合型后颅窝硬膜外血肿，是硬膜外血肿中的一种特殊类型，临床上较为少见，其特点是症状、体征不典型，早期不易发现，病情变化快，预后差，诊断上依靠CT扫描确诊，其较少的血肿量可引起颅内压力急剧的升高而导致脑疝，因此早期诊治至关重要，因其血肿常由硬膜上的小静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血所致，目前多数血肿主张行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术治疗。本文回顾性分析我科2006年1月至2013年12月收治的采取钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗的横窦骑跨性硬膜外血肿患者的临床资料，取得一定程度的临床治愈，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者42例，男性30例，女性12例；年龄3～65岁，平均(28±3.8)岁；累及左侧横窦14例，累及右侧横窦20例，累及双侧横窦8例；受伤时间为0.5～12 h，平均(4±0.6)h，GCS评分≤8分10例，GCS＞8分32例，其中GCS评分≤8分的患者均因患者家属签字不同意行开颅手术治疗而选择该种治疗方法。

1.2 治疗方法 患者入院后，根据患者症状、体征及头颅CT确诊为横窦骑跨性硬膜外血肿，将患者送入神经外科重症病房，对于入院时GCS评分≤8分的患者，均建议患者家属行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术治疗，但因患者家属签字不同意行开颅手术而选择该种治疗方案。患者入院后，在0.5 h内完成相应的术前准备(即病情告知，签字及备皮)，患者行全身麻醉，根据简易三维立体定位法做好穿刺点的定位工作[1]，然后钻孔，尽量从横窦上方或下方钻孔，避免再次损伤横窦，之后将硅胶引流管放置于血肿腔内，固定引流管，之后按照神经外科常规观察项目进行观察，注意生命体征、神志、呼吸及瞳孔的变化情况，术后第一天用2ml生理盐水+尿激酶1万单位行血肿腔内灌注，2次/d，每次血肿腔内灌注药物后夹闭引流管4 h，4 h后开放引流管，开管后注意观察每次引流物的颜色及量，如出现鲜红色血液时，结合患者生命征及神志等情况，复查头颅CT，了解有无再出血的发生，之后继续每日向血肿腔内灌注尿激酶两次，每次1万单位，直至复查头颅CT，提示血肿引流干净，生理盐水(溶媒)的量不要操作5ml，以免人为造成后颅窝压力增高，在治疗过程中，有4例患者出现了再出血，予以转开颅手术治疗，药物治疗方案均为甘露醇及速尿脱水治疗7～14 d(具体根据病情情况做出相应的调整)，予以凝血酶止血3 d，对于GCS评分≤8分的患者及时行气管切开术处理，以达到保持呼吸道通畅的目的，同时做好患者GCS评分的记录工作，动态复查头颅CT，做好患者的相关护理工作，避免肺部感染、压疮等并发症的发生。

1.3 评判标准 按GOS评分判断预后，5分为恢复良好，基本恢复正常工作和生活；4分为中度残废，但基本能独立生活；3分为严重残废，生活不能自理；2分为持续性植物生存；1分为死亡。

2 结果

42例患者在行钻孔引流术结合尿激酶灌注治疗过程中有6例行开颅手术治疗，所有患者出院时按GOS评分，恢复良好23例，有不同程度残疾13例，植物生存状态4例，死亡2例。除死亡患者以外，其余患者复查头颅CT及头颅MRI提示血肿已吸收干净，MRV提示横窦无受压表现。

3 讨论

横窦骑跨性硬膜外血肿，是后颅窝硬膜外血肿的一种特殊类型，临床上较为少见[2]341，大多数都是由于减速性枕部着力所致的闭合性颅脑损伤，伴有枕骨骨折和(或)人字缝分离，骨折线跨过横窦沟[3]。出血主要来源于颅骨骨折线板障出血，枕骨骨折导致横窦撕裂出血，人字缝分离造成硬脑膜导血管或桥静脉撕裂出血，可以是单一因素或是多种因素共同存在。血肿来源多为静脉系统出血，出血缓慢[2]447-448。早期缺乏恒定的临床表现和典型的定位体征，头痛、恶心及呕吐是其常见的临床症状[4]，查体可见颈项抵抗甚至强迫性头位，脑原发性损伤不重，病情发展特点为症状进展迅速，尤以颅内高压症状明显且发展快，可出现枕骨大孔疝而突然危及生命。

横窦直径为2.0～4.0mm，横窦的壁是由坚韧的纤维结缔组织构成，不具有弹性[5]，当出现横窦血肿时，除局部占位效应以外，亦影响静脉血液回流，易导致颅内高压，大多数血肿主张行开颅手术治疗，目前常规的手术方法为开颅血肿清除术，手术的目的是应以解除横窦受压为主，同时清除横窦上下出血[6]。随着微创技术的不断发展，早期CT定位下行微创钻孔引流术已经广泛应用于临床脑出血的治疗中，疗效显著，但是在治疗过程中应重视选择手术时机以及减少医源性损害，达到最佳的治疗效果[7]。

钻孔引流术成败的关键在于立体定向准确，保证引流管通畅，对于不易吸出的血肿，可用尿激酶等药物灌注后液化引出，它作为微创手术，具有组织创伤小、操作简便灵活、手术时间短、功能恢复快、疗效稳定、方便调整、引流管变形性良好的优点，其缺点在于止血不彻底，容易再出血，减压效果差。开颅血肿清除术优势在于血肿清除彻底，止血彻底，能迅速减压，防止继发性脑水肿的加重，必要时可以行去骨瓣减压术，使患者顺利平稳过渡围手术期，其缺点是手术创伤大，手术时间长，术中出血多，术后并发症多，恢复差，有一定的手术风险[8]。

对于血肿腔内灌注尿激酶的剂量，目前国际上尚无统一标准，国内研究提示使用大剂量，如25万单位单次使用，国外学者建议使用小剂量多次使用，如2万～6万单位[9]，这样可以更为有效的溶解血肿，同时能减少血肿的再出血，且不增加颅内感染的机会。同时国外研究提示，尿激酶与血凝块接触一般在4 h溶解达到最大[10]。

通过上述的资料来看，笔者所采用的钻孔引流术结合尿激酶的治疗方法，在选择该种手术的适应证时可以相对放宽些，对于GCS＞8分、受伤时间＞6 h、进行多次复查头颅CT提示血肿无明显增大、出血相对稳定的患者以及无急性脑疝倾向，可以在神经外科专科医务人员的观察下选择性采取钻孔引流结合尿激酶血肿腔内灌注治疗，但对于病情发展快、短时间内出现脑疝倾向的患者，笔者依然建议患者采取开颅手术治疗，而对于病情需要行开颅手术治疗而家属签字不同意手术的患者，该种手术方式可作为该种疾病的次选治疗方案，作为开颅手术的一种补充，在临床上可有一定程度的推广，采取该种治疗方案的同时，需有较为丰富的临床经验，及时观察病情变化并复查头颅CT，了解血肿变化情况，及时行开颅血肿清除术。

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R654.1+1

B

1003—6350（2015）04—0574—02

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0207

刘 军。E-mail：305302887@qq.com