剖宫产术后切口妊娠82例临床分析

项 涛， 方 勇， 何福仙， 王世宣， 李 舟

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030



剖宫产术后切口妊娠82例临床分析

项 涛， 方 勇， 何福仙， 王世宣， 李 舟△

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030

目的 探讨甲氨喋呤(MTX)全身化疗后B超下清宫在切口妊娠治疗中的作用。方法 82例切口妊振患者分为两组：孕囊大部分突向宫腔组(A组，n=20)及孕囊主要侵入肌层组(B组，n=62)，回顾性分析MTX肌肉或静脉注射后B超下清宫的成功率及其影响因素。结果 A组MTX静脉化疗4例B超下清宫均成功；肌肉注射MTX的16例中12例B超下清宫成功，4例因术中持续出血而行开腹手术。B组静脉化疗16例，14例B超下清宫成功，2例术后切口包块达浆膜而开腹；MTX肌肉化疗46例，42例B超下清宫成功，2例因术后切口处包块达浆膜层而开腹，另2例术中持续出血而开腹。MTX化疗后清宫手术成功率达87.80%。手术成功的72例与失败的10例治疗前血β-HCG水平之间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MTX全身化疗配合B超下清宫是治疗切口妊娠简单有效的方法，其成功率与治疗前血β-HCG水平的高低有关。

切口妊娠； 甲氨喋呤； 清宫术

剖宫产术后子宫切口妊娠(CSP)是剖宫产的远期并发症之一，是少见而危险的异位妊娠，在有剖宫产史的孕妇中发病率约为0.15%[1]。胚胎在切口疤痕处着床，滋养细胞侵入结缔组织与肌层，常致无痛性阴道出血，严重时可致大出血及子宫破裂，危及患者生命，甚至导致子宫切除，因此早期诊断与有效治疗是改善预后的关键。本文将本院2013年1月～2014年6月收治明确诊断为CSP的82例患者作为研究对象，对其诊断及治疗进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

82例2013年1月～2014年6月间我院明确诊断为CSP的患者均有1～2次子宫下段剖宫产史，18例(21.95%)有2次剖宫产史。剖宫产术后至本次妊娠间隔5个月～11年，平均(3.8±2.9)年；患者年龄20～44岁，平均(32.05±5.55)岁。

1.2 临床表现

82例CSP患者除2例为剖宫产术后半年(根据孕囊大小定孕周)月经未复潮外余均有停经史，停经33～91 d，平均(48.83±11.26)d，68例(82.93%)在56 d以内。18例(21.95%)无症状因B超发现CSP入院，50例(60.98%)有阴道出血，12例(14.63%)同时有阴道出血与下腹痛，2例(2.44%)有下腹胀痛。

1.3 辅助检查

1.3.1 盆腔三维B超诊断 根据2000年Vial等[2]提出的标准：①子宫内及宫颈无妊娠囊。②妊娠囊位于子宫前壁峡部。③妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。④彩色多普勒示病变处血流丰富，呈低速低阻型频谱。

1.3.2 β-HCG测定 分别检测患者MTX化疗前、化疗1周后及清宫术或开腹术后3 d血β-HCG水平。

1.4 病例分组

Vial等[2]将CSP分为孕囊向宫腔方向生长与向肌层内生长2种，据此将82例CSP分为2组：孕囊大部分突向宫腔组(A组，n=20)及孕囊主要侵入肌层组(B组，n=62)。

1.5 治疗方法

根据B超下有无胚芽胎心、孕囊侵入肌层的深度、起始β-HCG高低的情况对82例患者先行甲氨喋呤(MTX)单次臀部肌肉注射(50 mg/m2)或静脉注射(20 mg/d，连续5 d)，7 d后在腹部B超监测下行清宫术，术前备血，做好急诊开腹准备。术中如出血多先用催产素、垂体后叶素或颀母沛宫颈注射止血，出血不能控制则开腹行切口楔形切除加修补术。术后第4天行盆腔三维B超复查。

1.6 疗效判定

B超下清宫后复查无残留或有残留但无需再次手术为清宫成功，术中或术后由于各种原因开腹为失败。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 B超下清宫

A组MTX静脉化疗4例B超下清宫成功，MTX肌肉注射16例，12例B超下清宫成功，另4例因术中持续出血而开腹；B组静脉化疗16例，14例B超下清宫成功，其中1例术中出血多，术后发现切口处残留以积血为主的包块，观察1月后自然吸收；2例术中出血多术后切口包块达浆膜而开腹。MTX肌肉注射化疗46例，42例B超下清宫成功，其中1例术中出血多，术后发现切口处残留以积血为主的包块，观察1个月后自然吸收；2例因术中出血多术后发现切口处包块达浆膜层而开腹，另2例术中持续出血而开腹。MTX化疗后清宫手术成功率达87.80%。静脉化疗20例中有18例、肌肉化疗62例中有54例清宫成功，两种化疗方式之间清宫成功率无显著性差异(P=0.112)。开腹的患者均行切口楔形切除加修补术，所有患者均成功保留子宫。手术标本送病理检查均见绒毛组织，开腹的10例在平滑肌内可见滋养细胞。

2.2 盆腔三维B超

82例切口病灶处子宫肌壁厚度为1.2～6.0 mm，平均(3.57±1.22)mm，其中74例≤5 mm(90.24%)。A组切口处肌壁厚度为(3.83±1.07)mm，B组为(3.48±1.26)mm，组间差异无统计学意义(P=0.445)。42例患者(51.22%)可见胚芽及胎心。

2.3 β-HCG检测

化疗前β-HCG水平：化疗前β-HCG水平2 388～176 718 mU/mL，其中26例(31.71%)>40 000 mU/mL。A组为(50 532±45 739)mU/mL，B组为(36 543±30 397)mU/mL，组间差异无统计学意义(P=0.274)；20例静脉化疗为(56 507±48 045)mU/mL，62例肌肉注射化疗为(34 615±28 064)mU/mL，组间差异无统计学意义(P=0.082)；42例有胎心的为(46 325±21 115)mU/mL，40例无胎心的为(33 269±23 480)mU/mL，组间差异无统计学意义(P=0.232)；72例B超下清宫成功的为(35 042±30 706)mU/mL，开腹的10例为(75 324±44 450)mU/mL，组间差异有统计学意义(P=0.013)。

化疗后1周血β-HCG(mU/mL)水平：静脉化疗20例，12例化疗后血β-HCG水平下降(10例下降<30%)。肌肉注射化疗62例，26例化疗后血β-HCG水平下降(22例<30%)，两种化疗方式血β-HCG降低程度无显著性差异(P=0.159)。B超下清宫术后切口处无残留包块及开腹的患者术后1周血β-HCG水平下降迅速，均>90%。

2.4 辅助治疗

MTX静脉化疗后2例患者出现肝酶升高而行护肝治疗，停化疗后2周肝功能恢复正常。10例清宫术中阴道出血，宫颈注射催产素、垂体后叶素或欣母沛止血，其中4例用药后出血停止，但术后复查切口处均有残留包块，2例包块以积血为主，自然吸收。2例切口处包膜达浆膜最终开腹。另6例因持续出血立即行开腹手术。所有患者均不需要输血。

3 讨论

3.1 切口妊娠的早期诊断

切口妊娠延迟诊断与治疗可致大出血、子宫破裂甚至子宫切除等严重后果。Ilan等[3]总结1972年至2011年间176篇关于751例CSP的文献发现，其中107例(13.6%)被误诊，早期诊断与治疗CSP不仅可以避免发生严重的后果，而且在早期病情稳定时可有更多治疗上的选择。本文中21.95%的CSP患者确诊时无任何症状，因此早期诊断切口妊娠还需教育有剖宫产史的妇女，在月经过期或有异常阴道出血时应尽早就诊，以尽早排除切口妊娠的可能。临床及B超医生在检查有剖宫产史的早孕患者时，也要特别留意有无切口妊娠的可能，经阴道盆腔三维B超检查可增加切口妊娠的诊断率[4]。本研究中82.93%的患者在停经56 d内确诊为CSP，经MTX化疗后B超下清宫成功率达87.80%。10例清宫失败后开腹的患者都成功保留了子宫，早期诊断及治疗CSP取得了较好的临床疗效，保留子宫及生育能力达100%，且避免了严重的并发症。

3.2 切口妊娠治疗方法

CSP一旦确诊，原则上应尽早终止妊娠。目前尚无统一的治疗方案，一般认为应根据妊娠时间、胚胎活性、子宫下段肌层厚度、血清β-HCG水平及症状的严重程度而定。单独MTX化疗可以降低血β-HCG水平，但β-HCG水平常下降慢、孕囊吸收不完全、阴道出血时间长，需清宫清除残留的妊娠物，有时还可能出现大出血及子宫破裂[1，5]。Haimov-Kochman等[6]发现孕囊突向宫腔的CSP全身MTX化疗后再清宫，治疗简单易行又无并发症。Wang等[7]发现MTX合并清宫与单独MTX治疗相比可缩短治疗时间并得到更好的疗效，MTX静脉化疗配合局部化疗后B超下清宫的成功率达90%。

切口妊娠时孕囊着床处的肌层菲薄，多在5 mm以下[8-9]。本研究中切口处肌层厚度≤5 mm的患者占90.24%，最薄的仅有1.2 mm。经腹部超声监测下行清宫术不仅有助于术者辩别孕囊的位置而且可避免发生子宫穿孔[10]，因此MTX化疗后经腹超声监测下行清宫术成为治疗CSP的微创手段。本研究中82例患者经MTX化疗后经腹超声监测下行清宫术，成功率达87.80%，化疗反应轻，仅2例肝酶轻度升高，停药后2周内恢复。清宫术中无子宫穿孔发生，均没有输血，并成功保留了子宫及生育能力。相比宫腹腔镜及介入手术简单而且费用少，手术创伤小，避免了不必要的开腹手术及子宫切除，从而保留了患者的生育力[11]，因此是一种简单而有效的治疗方法。

本文中B超下清宫术中有10例出血多，6例因无法止血而开腹，4例用宫缩剂后血止，其中2例切口处残留有积血为主的包块，另2例发现切口处残留包块达浆膜层而开腹。因此术中出血是预计清宫手术能否成功的一个标识，而且术中出血多时术后切口处也容易残留包块，因此对术中出血多的患者术后应加强监测，定期复查血β-HCG水平及盆腔B超，及时了解患者术后恢复的情况。

3.3 MTX化疗方案的选择及局限性

MTX是一种叶酸拮抗剂，妊娠时滋养细胞处于活跃增殖状态，对MTX更加敏感，可致胚胎发育停止、坏死从而降低血β-HCG水平。国内外均有MTX全身或局部治疗子宫切口妊娠有效的报道。但单用MTX化疗，β-HCG水平常下降慢，病灶吸收缓慢，随时可能发生阴道大出血，因此有人认为仅适用于β-HCG<5 000 mU/mL、无心管搏动的病例[7]。

MTX全身治疗常用的2种方案为臀部深部肌肉注射(50 mg/m2)或静脉注射(20 mg/d，连续5 d)。Wang等[7]经MTX静脉化疗治疗CSP，部分有胎心搏动、起始β-HCG>10 000 mU/mL者加用MTX孕囊内局部注射，β-HCG下降不理想时增加化疗次数，当β-HCG<50 mU/mL时行清宫术，成功率为90%。Arikan等[11]用MTX肌肉注射化疗，有胎心搏动时加MTX局部孕囊内注射治疗82例CSP，化疗结束后第8天行清宫术，6例因术中出血而行子宫动脉栓塞，清宫手术成功率92.68%。清宫术后第3天B超发现12例切口处有残留包块，使用宫缩剂后术后第7天8例包块消失，4例因切口处持续包块行宫腔镜检，发现包块为血凝块。本研究中清宫术后4例残留达浆膜层处包块与之性质相同，可能是清宫时孕囊种植部位的血管暴露后出血又不能很好地收缩止血的缘故。

Jiang等[12]发现血β-HCG水平只有在化疗并行清宫术后才能快速下降。本文中MTX化疗后有38例(46.34%)β-HCG水平下降，其中32例(84.21%)下降<30%。B超下清宫成功且无残留的68例及开腹的10例(95.12%)术后1周血β-HCG水平下降>90%，4例术后切口处残留包块的病例血β-HCG在1月余才降至正常水平，这与Jiang等[12]的结论一致。

我院在治疗CSP时根据初始β-HCG的高低，有无胚胎及胎心进行选择，通常起始β-HCG高、有心管搏动的病例倾向于静脉化疗方案。本研究中A组与B组、静脉化疗与肌肉注射组、化疗前有胎心与无胎心搏动组之间化疗前β-HCG水平无差异，但清宫成功72例与开腹的10例之间化疗前β-HCG有显著差异(P=0.013)，开腹的10例CSP化疗前β-HCG更高(8例>40 000 mU/mL)。静脉化疗20例中有12例、肌肉化疗62例中有26例化疗后血β-HCG下降，两者血β-HCG下降趋势上无显著性差异(P=0.159)。MTX化疗后行清宫术能否成功的关键在于化疗前β-HCG水平的高低，因此建议当初始β-HCG>40 000 mU/mL、胚胎存活时采用MTX静脉化疗或者多次肌肉注射或配合局部孕囊内注射的方案以减少术中出血风险。

综上所述，早期诊断与治疗对CSP的预后至关重要，MTX全身化疗后B超下清宫具有简单、安全、有效、微创等优点，可作为CSP治疗的首选方案。

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(2014-10-27 收稿)

Clinical Analysis of 82 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

Xiang Tao，Fang Yong△，He Fuxianetal

DepartmentofObstetricsandGynecology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of systemic metrotrexate(MTX)treatment and ultrasound-guided curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Eighty-two CSP patients who were treated with systemic MTX and then ultrasound-guided curettage were divided into 2 groups：Group A(n=20)，in which most gestational sac protruded to the uterine cavity，and group B(n=62)，in which the gestaional sac progressed into the deep myometrial layer.The success rate of ultrasound-guided curettage after intramuscular(im)or intravenous(iv)MTX therapy and its influential factors were analyzed retrospectively.Results In group A，curettage was uneventful in 4 patients who underwent preoperative iv MTX treatment and in 12 out of 16 patients who

preoperative im MTX treatment.Four patients who were given IM MTX treatment were complicated with heavy bleeding during curettage and followed by laparotomy.In group B，14 of 16 patients who underwent preoperative iv MTX treatment had an uneventful curettage，and the other 2 patients with the postoperative residual mass reaching the serosa were given laparotomy.Forty-two of 46 patients who underwent preoperative im MTX treatment had an uneventful curettage，and 2 patients with heavy bleeding during curettage and 2 patients with postoperative residual mass were followed by laparotomy.The success rate of ultrasound-guided curettage after systemic MTX therapy was 87.80%.Pre-therapeutic levels of serum β-HCG was statistically different between the uneventful 72 cases and the 10 cases in which laparotomy was given(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided curettage after systemic MTX therapy is a safe and effective treatment for CSP and pre-therapeutic levels of serum β-HCG are correlated to the success rate of curettage.

cesarean scar pregnancy； metrotrexate(MTX)； curettage

R714.2

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.020

项 涛，女，1972年生，副主任医师，医学博士，E-mail：xiangtao72@sina.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：lizhou618@hotmail.com