单病种付费方式的实施效果与对策—以常熟市大义卫生院为例

许 琳

（苏州大学社会学院，浙江 苏州 215000）

· 卫生政策与改革 ·

单病种付费方式的实施效果与对策—以常熟市大义卫生院为例

许 琳

（苏州大学社会学院，浙江 苏州 215000）

[目的]从患者（群众）、医疗机构和相关政府部门这三个相关利益主体出发，综合评价单病种付费方式实施效果，为医疗服务支付方式改革提供思路。[方法]采用文献分析法、问卷调查法、结构性访谈法，探究实施单病种付费方式的实施效果。[结果]实施单病种付费方式后，大义卫生院降低了医疗费用，提高了管理水平；患者医疗服务可及性、受益水平提高；政府部门工作难度增加，角色发生转变。但是群众对医生仍然缺乏信任感，病种范围少，诊断有误，政府部门基础工作不到位。[结论]基于利益相关者理论，群众应提高个人保障意识，根据病情就医；医疗机构应落实临床路径，注重规范化操作，政府应有效平衡三方利益主体的相应利益需求。

单病种付费方式；效果评析；利益相关者

医疗卫生事业事关人民群众的生命健康。我国医疗费用的增长速度已超出本国经济增长或国民收入增长速度。为了控制医疗费用快速增长，美国等国在上世纪六七十年代对DRGs（疾病诊断相关分组）预付制进行探索。单病种付费方式作为疾病诊断相关分组的基本雏形，已于我国进行试点探索。

常熟市于2006年7月开展了新型农村合作医疗住院病人按病种结算试点工作，大义卫生院作为首批试点医院，根据本院技术条件，选择12个病种开展住院按病种结算工作，住院病人医疗费用分为自付费用和基金负担费用。单病种付费方式实施已长达7年，探究实施单病种付费方式的实施效果，深入分析其对患者、医疗机构和政府部门这三个利益主体造成了何种效果，为探索医疗服务支付方式改革提供思路，对进一步推行单病种付费提供可行的意见。

1 单病种付费方式介绍

单病种付费理论上是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。按病种支付（Case-Based Reimbursement）是根据国际疾病分类标准（ICD-10），将疾病按不同的年龄、性别和诊断分为若干组，结合循证医学（Evidence-Based Medicine，EMB）依据，通过临床途径测算出各组医疗费用的支付标准，并预先支付给医疗服务机构[1]。其基本思路是：根据疾病诊疗所需利用的要素对疾病进行分组和分类，分在同一组的疾病种类支付相同的、固定的补偿额度[2]。单病种付费方式有利于控制整体住院费用，促进其建立健全成本核算体系，降低成本，缩短住院天数，提高工作效率，推动信息化建设，加快医院管理体系改革。但是其技术难度大，成本高且易误诊。

2 单病种付费方式的实施效果评析

2.1 基于患者（群众）视角

大义卫生院覆盖大义镇3.4万人口，群众参保率高达93.3%，参加居民医疗保险或农村合作医疗保险是享受单病种付费方式的前提，高覆盖率保证了其实施效果分析的有效性与可靠性。针对广大病患，共计发放200份问卷，经过质量审核，回收问卷中有效问卷193份，有效回收率为96.5%。

2.1.1 可接受度

通过问卷调查分析，针对单病种付费方式的接受情况，过半的群众表示“基本上赞成”，约1/5的人不赞成，说明单病种付费方式有利有弊，但总体上绝大部分人持赞成观点。作为经济人，人具有“利己”的特性，追求利益最大化，在就医质量得到保证的前提下，选择较低费用的支付方式是人们的必然选择。健康平等与公正是单病种限价政策的价值标准，也是其伦理追求[3]。单病种付费方式通过限价的手段，对医疗费用进行控制，减少人们就医费用的同时，扩大了就医群体的覆盖面。人们在不断追求社会公平，单病种付费方式为人们提供一个公平的健康机会，发挥他们的健康潜力，不因机会的丧失而失去发展的机会，体现了机会公平与发展公平的理念。

2.1.2 对医生的信任度

单病种付费方式实施前，超过68%的群众对医生缺乏信任，仅有5%的群众对医生是完全信任的。单病种付费方式实施之后，虽然信任度有所提高，但仍有52%的人对医生缺乏信任，此现象相当不正常。

造成上述情况的原因是：第一，医患双方信息不对称、不完全。从患者角度来说，专业知识缺乏，无法正确判断医生所做的诊断与所开处方是否必须或有效，同时医疗有关信息并未完全公开；从医生角度来说，医生并未掌握患者的全部信息，有些患者认为不必要的检查或许是医生进一步确诊的手段，这样的矛盾也加剧了不信任感。第二，医院的根本动机是追求利益。作为自负盈亏的机构，医院生存的基本条件是盈利，医生的工作动机是帮助医院谋取更多利润以增加收入。

2.1.3 医疗服务可及性

在随机调查收取的193份有效问卷中，55.7%的群众表示单病种付费方式的实施方便了他们的就医。而45%的群众会在初次就诊时选择大义卫生院等此类基层医院。由此看来，在单病种付费方式的实施过程中，患者已认识到此种支付方式带来的有利之处，增强了充分利用基层资源的意识。患者所需承担的医疗费用大幅减小且是已知既定数额，使其承受能力显著提高，保证了每个人的就医机会，增加了医疗服务的可及性。

实施单病种付费方式，规定了每一标准化阶段的费用限额且具有供方预期性成分，有减少成本增加收入的激励，其患者承受能力显著提高，保证了每个人的就医机会，增加了医疗服务的可及性[4,5]。单病种付费方式目前主要依托于乡镇卫生医院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，一方面，比起远在市区且寻诊量大的大型医院，基层医疗卫生机构不仅距离较近，且价格实惠，减轻了病情耽误的风险，也有效缓解高额医疗费对低收入家庭经济上的负担。另一方面，就诊人数的增多使医生不断积累经验，提高常见病、多发病的治愈率。广大患者认识到单病种付费方式的优势，更加理性地根据实际病情合理选择医院，小病选择经济实惠的社区医院就诊，大病选择大型医院。

2.1.4 受益水平

在与常熟市卫生局相关负责人的访谈中，发现大义卫生院的补偿比例不断增加，在政策实施的7年中，农村合作医疗保险基金支付比例由2006年的35%提升到2012年的60%，补偿水平逐年提高。此外，由于常熟市作为重点试点地区，补偿比例额外提高5个百分点，有利于调动患者积极性。总体来说，患者的费用负担减轻，受益水平逐年提高。但存在的问题是每一病种有其费用标准，患者的实际医疗费用往往满足其最大限额，由于对医疗机构及其人员考核缺乏有效机制，着重于单病种付费完成的数量考核，忽视了费用相对标准值递减的绩效考核。医疗机构出于盈利的目的，不会最大限度地减少医疗费用，医生出于个人绩效的考虑，在标准范围内也会趋向于达到最大限额。

2.2 基于医疗机构视角

医疗机构作为政策实施的载体，对单病种付费方式是否能够顺利实施及实施效果有直接的影响。针对医疗机构相关人员，共发放22份问卷，经过质量审核，回收问卷中有效问卷22份，有效回收率为100%。

2.2.1 医疗费用

经过与常熟市卫生局的访谈，2006年实施单病种付费方式后，至2007年1月常熟市共有182例住院患者，住院期间发生的总医疗费用59,7476元，总费用与常熟市实施按病种结算试点工作前（2005年同一级别医院、同一病种的费用均数×病例数）相比，节约112,126元，降幅15.8%，人均住院费用下降616元。2006-2011年，常熟市共实施3837例单病种病例，较相同病种按项目付费病例费用平均降幅在10%左右。同一级医院、同时段、同病例，费用下降幅度在15%左右。走访大义卫生院后，总结出2006年8月至2007年5月大义卫生院共实施195例，并且其胆石病手术具有治疗特色，住院病例的90%都实行单病种付费方式。问卷调查表明有64.3%的群众认为实施单病种付费方式使其医疗费用得到减少，且89%的医生表明医疗费用已减少。

单病种付费方式一方面对病种的医疗费用实行总量控制，清晰指明了各个就医环节及其所需费用，规范医院的诊疗水平，使得检查项目和药品这个两个环节的实质费用大量减少；另一方面单病种付费方式对同一病种支付相同的补偿，这样为医疗机构提供了通过控制成本而获得多于实际成本的补偿的机会，可以激励医疗机构为避免亏损（或获取利润）而主动控制成本[6]。在保证诊疗质量的前提下，每个病种的平均住院天数下降，医疗费用也会下降。

2.2.2 就医质量

常熟市卫生部门表示，2006-2012年本市已成功实施了4028例病例，无任何医疗纠纷。通过对医生问卷调查，从平均住院天数来看，2005-2012年大义卫生院单病种付费方式平均住院天数呈下降趋势，且66.7%的医生认为病人的治愈率较之前有所提高。总体来说，实施单病种付费方式后，就医质量相对提高；但也有特殊情况，病情严重或者复杂的个例，单病种付费的支付方式往往会延误治疗，降低治疗质量，影响治疗结果。

单病种付费方式与临床路径相互依赖，相互影响，两者是辩证统一的。实施单病种付费方式要求在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径[7]。标准化的诊疗流程更加严谨与科学，减少了诊疗中的随意性与盲目性，提高了医务人员的就业素质和诊断水平，进而提高了整体就医质量。但由于单病种付费方式存在自身缺陷，适用病种少，即基本只适用于外科病种和妇产科病种。这些诊断标准明确、方法简单、疗效明确、费用相对固定的单纯性病种，对病理复杂或发生变异的疾病无法及时治疗，检查项目不足、药量不够，导致诊疗延后，医疗质量受到影响。

2.2.3 医院管理

单病种付费方式的实施，需加强医院管理，以科学的方式协调各科室共同贯彻单病种付费方式的执行。大义卫生院负责人表示：本院一方面对医生采取“绩效考核”，统计医生的工作量，但不包括检查量或医药费，医生就会提高个人诊疗水平，接收更多病人；另一方面引进优秀人才，给予他们优惠待遇。同时加强专科建设，将胆石病作为本院特色，形成品牌效应，就医人数增加后，带动了医院其他科室的发展，如放射科等。实施一阶段后，大义卫生院会组织各科室对实施的整体效果进行总结评估，并根据现实变化，适时调整各个环节费用构成与比例。

2.3 基于政府部门视角

政府在任何公共政策过程中都处于主导地位，政府在政策制定、政策执行、政策评估、政策监督以及细则的具体制定等，都是不可或缺的。

对政府部门的调查采取了结构式访谈的方式，访谈对象包括苏州市卫生局、常熟市卫生局和常熟市人社局的相关负责人，通过总结与分析，单病种付费方式的实施对政府造成了如下影响：其一，政府工作量、难度增加；其二，医药卫生财政投入加大；其三，领导者向管理协调者角色转变。

从社保部门来看，政策起草、推动执行、费用结算、考核监督是其承担的主要工作，社保部门以一个组织者的角色，引导各方力量的参加，推动单病种付费方式的执行。单病种付费方式推动社保部门监督工作的完善。第一是组织完善：建立考核领导小组，其由医院领导、医疗专家以及社保机构人员组成，根据考核结果对医院进行年终奖惩。第二是方法多样：通过保留5%费用，年终考核后根据考核结果再支付，将单病种付费方式的实施力度与效果列为对医疗机构和各级相关政府部门的一个考核项目。第三是指标广泛：涉及到开展强制性、步骤规范性、患者满意度等，但考核频率不高，只有年终考核，缺乏月度、季度考核。

从卫生部门来看，病种选择与测算、政策宣传、临床路径推广是其承担的主要工作，目的是把握单病种付费方式的科学性导向，推动执行的标准性。单病种付费方式的实施，使卫生部门的工作遇到了全新的挑战，工作成本加大。常熟市卫生局在一、二、三级医疗机构抽样调查病种及其诊断标准，确定实施病种与实施办法。实施政策时，则加强了宣传，下发宣传册给每一位参保人员，通过媒体宣传以及号召医疗机构进行协助。这些工作不仅需要大量的人力物力，还需要大量的时间。

3 完善单病种付费方式的相关对策

利益相关者理论认为，企业的管理不应仅限于企业股东，其他的利益相关者，如职工、用户、社区等，也应参与企业的管理，享受企业经营的权益，追求利益的最大化[8,9]。单病种付费方式中的利益相关者主要包括医疗机构、相关政府部门和群众。政府部门选择单病种付费方式，平衡了医疗机构与群众之间的利益需求，使其达到利益均衡的状态。

3.1 提高个人意识，根据病情就医

首先，提高群众自我保障意识与互助救济意识，自觉自愿参与社会保险，是自我保护与规避风险意识的一种体现。个人有义务为自己的健康负责，而自觉主动详细了解相关政策就是很好的表现。其次，重视知情权、参与权的实现。各部门制定规则，方便群众参与整个政策过程，重视其需求与建议。最后，就近就医，根据病情合理选择医院。高医疗费用的一个成因是患者普遍选择大医院就医，排斥社区医院。应根据实际病情合理选择医院，小病尽量选择经济实惠的社区医院就诊，促进基层医疗资源的合理使用。

3.2 医疗机构落实临床路径，规范化操作

临床路径是20世纪80年代美国医疗机构提供的一种新的医疗管理模式，国外已进行了20多年的研究，证实临床路径是一种高品质、低费用的新路径[10]。DeBleser等认为临床路径是对病人治疗过程进行管理的一种方法[11]。第一，提高医务人员思想认识，明确临床路径仅是指导标准，诊疗时仍以病人具体病情为主，做适当调整。第二，加强规范化操作，医务人员按照临床路径的标准与步骤进行诊疗，诊断标准必须统一使用ICD-10编码，明确规定药品和诊疗费用标准，缴费前应为病人提供详细的费用清单，及时将实施单病种付费方式的患者名单、费用、补偿额等进行公示，提高信息透明度，减少不必要的信息不对称。第三，建立评价小组，分析讨论临床路径实施中的变异情况，根据实施情况，对现有路径进行技术评价，提出建设性建议，使临床路径与时俱进，定期对临床路径实施效果进行评价[12-14]。

3.3 政府部门加大引导力度，加强监督管理

政府作为政策的制定者和监管者，一举一动都关系着政策的内容、实施和影响。在目前的情况下，政府应进一步采取措施，完善单病种付费方式。

第一，坚持政府主导，加大财政投入。政府需加强财政投入，从各方面保证单病种付费的执行，加大基础投入。政府部门应完成各个医疗机构信息化配备，提高工作效率和保证工作的透明；加大培训投入，培养专业人员与业务人员。第二，完善基础工作，加强制度建设。卫生部门组织制定临床路径和成本核算，通过搜集医疗机构的相关数据，获得相对准确、全面的病种信息，科学合理制定临床路径和结算标准。社保部门要完善配套制度建设，完善支付方式的执行机制和实施机制。第三，增加监管供给、提高监管能力、完善监管机制[15]。政府应充当起委派相应人员不定期对单病种付费工作进行检查与评估，做好举报以及信息反馈工作，促进经办机构（社保局与卫生局）在制度层面上的一体化，使政策更加具有可控性，进一步平衡医院与患者、医院与有关政府的利益，兼顾各群体的利益。

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（本文编辑：张永光）

Implementation effect and countermeasures of single disease payment way
—Based on Changshu Dayi health center

XU Lin
( Society School of Soochow University, Suzhou Zhejiang 215000, China)

ObjectiveThe article concentrates on evaluating the implementation effects of single disease payment way from the patients (masses), medical institutions and relevant government departments, so as to provide thinking of medical service payment way reform.MethodsExplored the implementation of single disease payment way by literature analysis, questionnaire survey method and structured interview method.ResultsAfter the implementation of single disease payment, Da Yi health center reduced the medical expense and improved the level of management. The accessibility to medical service and the level of benefits were increased. The work of government departments was much difficulty and the role changed. But the masses were still lack of trust in doctors. Disease varieties were less and diagnosis had some mistake. The fundamental work of government was not in place. Conclusions Based on the stakeholder theory, patients should raise awareness of personal security as well as choose the hospital according to illness. Medical institutions should carry out clinical pathway and pay attention to standardized operation. Government should balance the corresponding demand of tripartite interests effectively.

single disease payment way, effect evaluation, stakeholder

R19.323

： A

：1003-2800（2015）11-0673-04

2015-07-01

许 琳(1992-)，女，江苏无锡人，在读硕士研究生，主要从事医疗保险政策方面的研究。