我国医疗告知义务法律规定缺陷研究

王 晓

（厦门市第二医院人力资源部，福建 厦门 361021）

我国医疗告知义务法律规定缺陷研究

王 晓

（厦门市第二医院人力资源部，福建 厦门 361021）

现行医疗制度下医务人员告知义务履行情况已成为评定医疗质量的一个重要标准，相关法律法规的不完善会带来执行过程中的困境。笔者就当前有关医疗告知规定的缺陷进行梳理，从医疗告知的主体、对象、内容、形式等方面着手，旨在为立法部门下一步的修正工作提出参考性的意见。

医疗告知义务；法律规定；缺陷

当前医患矛盾尖锐、医疗纠纷日益增多，原因是多方面的，其中医患沟通不足、医生履行告知义务不充分是其中之一[1，2]，据中国医学会等有关权威部门统计，全国每年数以万计的医疗纠纷案件中，超过一半是患方诉医方未履行告知义务、侵犯其知情同意权的。在众多未履行医疗告知义务的案件中，除了个别是和医师素质有关，其余绝大部分归结于当前法律法规的不完善，如相关条款对医疗告知的内容只是概括性的抽象表述，仅勾勒出了医疗告知的法律框架，并未对医疗告知的法定形式、具体内容和不同情况的处理等作出可操作化的规定，从而使得医务人员在履行医疗告知义务过程中感到无所适从，影响了告知的效果。本文拟深入挖掘当前医疗告知相关规定的缺陷，结合国外的立法经验，给出有针对性的意见，为立法部门进一步完善法律法规提供参考意见。

1 国内相关法律规定概况

目前为止，我国包含医疗告知条文的法律法规主要有八部[3]，即《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例及其实施细则》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《病历书写规范》和《临床输血技术规范》，共计14条。2002年实施的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》（以下简称《管理条例》）等法律法规都从医方角度规定了医疗告知义务，但过于抽象，在实践中产生了不少争议。2010年正式施行的《侵权责任法》，在第55条中除了规定医疗告知义务，还指出医疗机构及其医务人员未履行相应义务时应承担法律责任，使医疗损害的责任明确化[4]，标志着我国对医师告知义务的重视达到了历史的顶峰[5]。

2 国外相关法律规定概况

国际上，无论是英美法系还是大陆法系，医师的告知义务与患者的知情同意权已被普遍认为是医疗活动中医方必须遵循的一项基本法律原则。许多国家普遍在其司法和立法中，对医疗告知义务做了规定。美国的医疗告知法律来源于各个医疗判例中，其《医院法》规定医师应使用病人能懂的语言向病人传达关于其目前诊断、治疗及已知的预后全部资料，如在医学上不宜对病人提供这些资料，则应向一位有合法关系的家属提供；在《病人权利法案》中确定了医务人员对患者疾病的诊断、治疗及愈后情况、替代方法等的告知说明义务。关于医疗告知的标准，美国医学会建议的内容涵盖了患者已知的诊断、拟定医疗方案的性质、目的、风险及效益、替代医疗方案及其风险和效益、不接受医疗建议的风险和效益等方面[6]。

在日本，医师的告知义务被译为“充分说明与同意”或“告知同意”。日本法学界将医疗告知义务分成两类，一类是为取得患者有效同意的说明义务，另一类是为回避不良结果的说明义务。日本最高裁判所在关于“‘耶和华证人’患者拒绝输血案”的判决中认为，即便关系到患者生命丧失，医师的自由裁量权也不能代替患者的意思决定权[6，7]。

总之,国外大多数国家都以法律的形式将医务人员的告知义务确定下来，并在实践中不断地细化、完善相关的规定，以更好地指导医师的告知行为。

3 我国医疗告知法律法规存在问题分析

3.1 医疗告知的主体不明确

根据《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，医疗告知义务的主体是医疗机构及其医务人员，但法律条文对于医疗告知主体的陈述过于概括、笼统，未结合医疗活动的实际情况进行说明。如对住院病人的医疗告知，何种情形由主任、副主任等高级别医师告知，何种情形由主治、住院等低级别医师告知，皆没有相关描述。规定的模糊和不明确带来实际操作的混乱，导致现实中本应由高年资医师告知的，却由低年资医师或实习医师在行使，而由于后者有限的医学技术水平和和临床经验，较易出现不完全告知、错误告知等情况，从而带来纠纷。同时，告知主体规定的不明确还易造成医务人员间互相推诿责任，影响工作的效率。

3.2 保护性医疗规定缺失

保护性医疗是指医疗机构及其医务人员为保护病人健康利益, 在某些特定情况下，采取对病人隐瞒病情真相或其他相关措施，以避免对病人形成不良身心刺激，从而妨碍治疗效果的医疗措施。公认针对的对象是重症末期、心理脆弱患者等。关于保护性医疗原则，《侵权责任法》第55条、《实施细则》第62条、《执业医师法》中的第26条，以及《医疗事故处理条例》第11条等均作了原则性的规定，基本内容是，医师应如实向患者或家属介绍病情[8]，但应注意避免对患者产生不利后果。

以上法律法规对保护性医疗的规定笔墨不多，只强调必要时医方需采取保护性医疗，但对保护性医疗的适用范围、方式、操作规范、措施的种类等缺乏具体规定，也没有统一的行业标准供参考，导致不具备法律专业知识的医师只有凭借自身经验来判断是否不宜向患者说明，极易出现纠纷。另外，实施保护性医疗措施后可能会侵犯患者本人知情同意权，其责任归属及解决机制问题，现行规定中也只字未提，如若没有专门的立法对这些问题进行详细的解释说明，医患之间会陷入无休止的纠葛之中，必定会分散医师有限的精力、打消其工作的积极性，最终损害患者的利益。

3.3 告知的对象及其顺位不明确

在临床实践中，医师的医疗告知对象主要是患者本人，但以下两种情况是患者的近亲属或其他，遵循告知本人为常规，告知近亲属为例外的原则[9，10]。第一，在对患者进行保护性医疗时。第二，患者本人病情危重，不具备完全民事行为能力、无法签署知情同意书时。对于第一种情况若告知对象是非患者本人，则存在以下两个矛盾和困境。首先，保护性医疗与患者知情权的矛盾。保护性医疗是为保护病人健康利益, 在某些特定情况下,采取对患者隐瞒病情真相或其他相关措施，但显然侵犯了患者的知情权。其次，知情同意权与隐私权的矛盾。在医疗实践中，若告知不是对患者本人，而是患者的家属，一旦把患者的病情告知了其他人就可能侵犯患者的隐私，同时由于患者和家属的利益并不总是一致，家属做出的选择有可能对患者是不利的，由此发生的纠纷并不少见，法律法规对这两类矛盾缺乏解释说明[11]。

此外，患者以外的告知对象包括患者的法定代理人、患者授权人、患者近亲属或关系人、医疗机构负责人，前述法律法规对未界定患者近亲属，对近亲属的顺位问题也缺乏规定，导致医务人员在履行告知义务时, 主要凭经验来判断向哪些近亲属说明以及选择近亲属说明的顺序, 容易带来不必要的纷争, 其行为也不能得到法律的保护[12]。

3.4 医疗告知形式缺乏规范性

法律法规规定了三种医疗告知的形式：即口头告知、书面告知和公示告知。但对于各形式的适用情形、书面告知的规范文本等都无进一步的说明。

在实际的临床告知中，除了手术、麻醉治疗方案等需患者签署知情同意书外，大多数医务人员多采用口头告知的形式。口头告知虽方便但难以获得证据，遇到纠纷时往往会因无书面证据而处于被动地位。此外，即使是书面告知，不少医务人员也只是单纯地让患者签署知情同意书，并无必要的、通俗的解释、说明和交流，使得患者处于形式上的知情、同意但并不理解医方的处理意见，纠纷一触即发。

3.5 医疗告知的内容和标准并无界定

医方的告知内容主要包括患者的病情、医疗措施、医疗风险等，以及对患者咨询的及时解答等。现行法律法规只作了一个框架式的规定，不能适用医疗活动中的各种情形，亟需具体可参照的法规条文来引导医务人员判断各种情形下的告知内容，增加告知的准确性，降低发生医疗纠纷的危险。

同时，尚无标准来判定医务人员是否尽到了法定的说明义务以及是否构成侵权，缺乏告知标准也使得作为医疗告知的外在表现形式——医疗知情同意书千篇一律，无法体现对患者个体的差异性和医疗行为的具体性。

4 建议

4.1 明确履行告知义务的主体

现行规定指出履行医疗告知义务的主体是医疗机构及其医务人员，并未区分不同的医疗情形的告知主体[13]，建议：第一次向患方告知病情由患者的管床医师；病情复杂、或存在潜在纠纷患者的病情由患者管床医师的上级医师或主任医师；患者突发变症大抢救时由现场职务最高的医师；特殊检查、治疗或者手术前谈话告知由主刀医师或主要操作者。

4.2 加强保护性医疗方面的告知规定

保护性医疗行为会使医方承担医疗活动的风险加大。在此提出建议：明确规定保护性医疗的概念；划定保护性医疗的适用范围、措施；明确保护性医疗告知中医方和患方各需承担的责任、义务等。常规性的医疗活动对于医务人员来说已驾轻就熟，但对于这些尚被制度和法律遗漏的特殊情况，医务人员亟需法律法规的指引。4.3 明确医疗告知的对象

对输血、手术、特殊检查治疗、贵重药品的使用等医疗行为，法律法规应将告知的对象具体化、细节化。当患者无法行使知情同意权时，需在其法定代理人、授权人、近亲属或关系人、医疗机构负责人范围内进一步说明，且阐述其顺位细节问题。同时总结各类医疗活动的告知对象及其效果，推广有利经验，必要时形成文件，作为医疗告知实践的重要参考[14]。

4.4 规范医疗告知的形式及其书面范本

法律法规有必要对医疗告知各种形式的适用情况进行补充说明。一般而言，口头告知适用于常识性、简单易懂的的医疗知识的告知；而书面告知适用于手术、输血、麻醉、特殊检查和治疗等医疗风险较大的医疗行为告知；公示告知适用于医疗机构的机构信息、疾病信息等公共宣传信息的告知。

此外，书面告知往往需要患方知情同意的书面材料，但目前尚没有一个统一的知情同意书范本，建议由卫生行政部门部门牵头，组织有经验的医生、护士、医院管理专家和法律界专家，共同探讨医疗告知的规范性问题，结合实际医疗活动，制定出针对不同医疗机构、不同病种的知情同意书范本，以尊重患者个体的差异性和医疗行为的具体性。

4.5 扩大医疗告知的具体内容

当前对医疗告知内容的规定较笼统和不明确，需进一步扩展和细化。一方面，关于疾病诊断与治疗的医疗信息，涉及到患者的生命健康权、人格权以及财产权，足以影响患者的医疗选择和决定，医师应详尽告知。另一方面，不同医疗行为的告知信息有差异性，可参考欧美发达国家和我国台湾地区的相关经验，结合现行司法审判和医学诊疗的实际状况，进一步予以明确[15]。

4.6 构建告知监督检查机制

有了医疗告知的规范，还需明确医疗告知的归责问题并贯彻执行下去，各医疗机构可依据法律的条文建立适合本机构实际情况的监督机制和奖罚制度，把医疗告知的相关内容纳入质量管理的范围，将其常规化、规范化。

[1] 徐 波,刘朝晖,王 建,等.手术科室实施知情同意告之的特点及注意问题[J].中华医院管理杂志,2009,25(4):263-265

．[2] 蒲 川.医疗侵权行为法研究[M].成都:电子科技大学出版社,2006.

[3] 袁 雪,李 娜.患者知情同意权代理行使的法律思考[J].医学与哲学,2013,34(1A):63-82.

[4] 孙东东.医疗告知手册[M].北京:中国法制出版社.2014.

[5] 刘 鑫.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析[M].北京:人民军医出版社.2010.

[6] SOHN D H, SONNY B B.Medical Malpractice Reform:The Role of Alternative Dispute Resolution. Clin Orthop Relat Res, 2012,470(5):1370-1378.

[7] 徐正东,程 琴,唐烈英.患者医疗知情同意权及其历史发展研究[J].法制与经济,2011,(4):59-61.

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[9] 祝 彬.尊重患者知情同意权,构建和谐医患关系[J].现代医院管理,2012,(12):39-41.

[10] 鄢 超,尹 口.医院履行术前告知义务的几点启示[J].中华医院管理杂志,2011,27(4):318-320.

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[13] 廖 锋,张 栋,何 静,等.家属代替知情同意的现状调查[J].医学伦理学理论研究,2014,35(8):30-32.

[14] 张 维,彭 莉,王靖雯,等.我国国情对知情同意的影响[J].中国新药与临床杂志,2013,32(4):277-278.

[15] 杨春治.对《侵权责任法》中医师告知义务的立法建议[J].辽宁医学院学报(社会科学版),2011,4(9):16-18.

（本文编辑：谢碧钰）

Study on the legal rule defect of medical disclose obligations

WANG Xiao
( Human Resource Department of Xiamen Second Hospital, Xiamen Fujian 361021, China)

The medical staffs’ medical disclose obligations has become an important standard of evaluating medical quality under present medical system. The imperfection of relating law and regulation brings trouble in the process of implementation. From several aspects like subject, object, content, form and so on ,this paper reviews current regulation of doctor’s informing obligations in order to offer reference opinions for the next step amendment working for legislation branch.

medical informing obligations, legal provisions, defect

R19-019;R192

：A

1003-2800（2015）11-0702-03

2015-10-13

王 晓（1979-），女，湖北石首人，硕士，经济师，主要从事健康心理学方面的研究。