血液透析室护理质量敏感指标的争议与研究进展

血液透析室护理质量敏感指标的争议与研究进展

黄春香，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：血液透析;质量指标；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.009

护理质量敏感指标是对护理质量指标的量化规定，是用来评价临床护理质量及护理活动的工具[1]，即监测护士的护理对预后影响的指标，此影响发生在护士的工作范围及操作领域内，其具备3个特征,重要性、敏感性、与预后息息相关性[2]。目前临床上运用较为广泛的护理质量敏感指标源自肾脏疾病预后质量指南(KDOQI)、欧洲最佳操作指南(EBPG)及文献上引用的另一些基于证据的指南[3-6]。随着人们对护理质量敏感指标越来越多的关注，不同的护理质量敏感指标也随之产生。通过阅读文献，笔者对目前公认及争议的血液透析室护理质量敏感指标的应用情况进行综述。

1公认的血液透析室护理质量敏感指标

KDOQI指南及欧洲最佳操作指南等[3-6]指出透析充分性、贫血的管理、矿物质代谢管理、营养管理及血管通路为护理质量监测的几个重要部分。临床上最常用和公认的用来评价透析充分性的指标为尿素清除指数(Kt/V)，目前测定方法有在线尿素清除率监测(OCM)法及常规采血测定法，两者有各自的优缺点[7]。建议大于85%透析患者Kt/V>1.2，OCM法为每次透析时均连续实时在线监测，常规采血测定法为每3～4个月监测1次，最好在透析开始后3～4个月再常规监测Kt/V[8](每3～4个月监测1次)。用来评价透析患者贫血状况的指标为血红蛋白，建议大于85%透析患者血红蛋白≥110 g/L但要低于130 g/L，每月监测1次。矿物质代谢管理常用指标为透析前血钙、血磷、钙磷乘积及甲状旁腺激素(PTH)，建议大于85%透析患者透析前血钙2.10～2.37 mmol/L、血磷≤1.78 mmol/L、钙磷乘积≤55 mg2/dl2、PTH 150～300 pg/ml，每4个月监测1次。营养管理常用指标为血白蛋白，建议大于85%透析患者透析前血白蛋白水平≥35 g/L，每月监测1次。监测血红蛋白、透析前血钙、血磷、钙磷乘积、PTH及血白蛋白的方法均为采血测定法,即于透析前在无盐水或肝素钠的动脉管路内采血进行测定。现有的血管通路类型为自体动静脉内瘘(AVF)、移植血管(AVG)、中心静脉导管(CVC)，透析预后与实践模式研究(DOPPS)[9]建议首选自身动静脉内瘘，导管的使用率<7%。有研究表明，自体动静脉内瘘的使用与3年病死率独立负相关[10]。

2具有争议的护理质量敏感指标

2.1超滤率(UFR)透析的目的是排出过量的液体、电解质和代谢废物，而护理的目的为确保措施是安全和基于证据的。排出过量液体的速度由UFR决定，UFR(ml/h)=净超滤量(ml)/治疗时间(h)。Lindberg等[2]认为UFR应该作为血液透析患者的护理质量过程敏感指标。护士可以通过干预提高透析患者的依从性来控制透析间期体质量增长，而且也可以在限定透析时间内适当延长透析时间。为此，这两个方面都是可以通过护士的操作进行控制，且UFR具备护理质量敏感指标的3个特征。但Bennett等[11]却认为UFR不能作为护理质量敏感指标，认为UFR还受其他许多因素影响，如残余尿量、血糖水平、心理状况、社会支持、医学处方因素(如速尿的应用)、血液透析室自身因素等，而这些因素并不在护士的职责范围内。有研究表明快速超滤与透析患者的健康及生存率负相关[12]。当UFR>10 ml/(h·kg)时，UFR与患者全因死亡独立相关(调整HR 1.09，P=0.02)[13]。Movilli等[14]对287例意大利透析患者进行回顾性研究，分析UFR与病死率之间的关系，发现UFR每增加1 ml/(h·kg)时疾病死亡风险增加22%(P<0.001)。为此，UFR可否作为护理质量过程敏感指标及其对预后的影响还待进一步研究。

2.2透析前血压西班牙肾脏病协会提出的指南建议85%以上患者持续1周透析前血压低于140/90 mmHg[15]。KDOQI建议透析前血压和透析后血压的目标值分别为<140/90 mmHg和<130/80 mmHg，并假定在这个目标值时不会出现直立性低血压和透析中低血压[5]。然而支持当前指南的证据基本来源于一般人群，证据等级较低[16]。Del Pozo等[17]对154例透析患者每4个月监测1次透析前血压，共监测4次，结果发现舒张压控制的很好，舒张压≥90 mmHg只占3.3%～1.1%，然而收缩压控制较差，只有最后1次测量时62.2%的患者收缩压≤140 mmHg，同时Del Pozo等还发现，观察1年后，>85%的患者透析前血压≤150/90 mmHg，似乎患者更能接受此血压值。沙特阿拉伯一透析中心91.8%的患者达到此目标[18]。有相关研究[5,19]表明,当透析前血压达到指南上的目标值时，患者的病死率会增加。也有研究[20]表明,当达到透析前血压和透析后血压的<140/90 mmHg和<130/80 mmHg时，患者的病死率和透析间期发病率会增加。为此，透析前血压能否作为护理质量敏感指标及目标值是多少还需大型随机对照试验来论证。

3护理质量与敏感指标的关系

3.1指标与预后间的关系因护理质量敏感指标与预后息息相关，故开展了大量的研究观察两者间的相关性。两项大型的观察性研究表明，护理质量指标的未达标率与住院率及病死率密切相关[21-22]。Plantinga等[22]对74家公立医院668例患者跟踪6个月后发现，更多的护理质量敏感指标同时达到目标值时，血液透析患者的病死率、住院率、住院天数、住院费用都会降低。一项对瑞士西部23个透析中心553例患者进行护理质量与生存率关系分析得出，指标完成为0～2个、3个、≥4个者其3年存活率分别是50%、62%、69%，其结果独立于患者的流行病学特征及并发症[10]。Tentori等[5]对13 792例透析患者的白蛋白、血红蛋白、Kt/V、矿物质代谢达标率与病死率相关性进行分析，发现白蛋白与生存利益相关性最大(HR0.27，95%CI0.24～0.31),而以上几项全部达标则能减少89%的病死率(HR0.11，95%CI0.06～0.19)。从上面的研究可以看出指标达标数越多透析患者的预后越好。

3.2指标依从性因护理质量敏感指标与预后间的特殊关系，各国对其依从性进行调查并分析相关原因。一项针对沙特阿拉伯一透析中心146例患者展开的护理指标依从性调查，发现除了患者的营养指标未达标外其他指标均完成的较好，为此需加强患者的饮食宣教、饮食咨询及早期营养问题的管理[18]。Abdelwahab等[23]针对苏丹4个透析中心781例患者展开的护理指标依从性调查，通过使用查检表(包含指南上提出的相关条目)，发现贫血的依从性为中度(依从性评分>65%～80%)，血管通路及透析充分性、营养的依从性为极差(依从性评分>50%～65%)，但未对矿物质管理依从性进行评价。Abdelwahab等认为这可能与透析患者逐渐增多而资源有限有关，同时医务人员对临床操作指南重要性的认知度较低。Malekmakan 等[24]对伊朗15个透析中心632例透析患者进行Kt/V、白蛋白、血红蛋白等指标依从性分析，发现除了白蛋白达标外其余指标均未达标，而且只有6.8%的患者所有指标均达标，可能与缺少透析机器及训练有素的工作人员及患者、医务人员对KDOQI指南的认知度低相关。西班牙一透析中心对2005年6月至2008年2月154例透析患者进行临床护理质量指标达标情况进行分析，结果发现>85%患者血红蛋白>110 g/L，但同时>20%患者血红蛋白>130 g/L；磷、Kt/V达标，而钙、PTH的达标率分别为72.7%及38.8%，导管使用率连续11次测量有5次测量小于10%，通过多次进行质量监测，达标率得到明显提高[17]。不难看出，各国间的指标依从性差异较大，需加强对指标的认知并根据自身因素进行改进，提高指标达标率。

3.3质量改进措施与指标达标率间的关系通过护理质量指标监测对透析中心的护理质量进行评价，并采取相应的改进措施来提高护理指标达标率，从而改善预后[25]。沙特阿拉伯一透析中心对146例透析龄大于6个月的患者进行各项指标分析发现，除了Kt/V、钙磷乘积达到指南建议的标准外，其余3项均未达标，为此反复评估治疗目标和过程能有效改善护理质量[18]。一项对西班牙4个透析中心313例透析患者进行为期3年的前瞻性研究，然后实施一系列持续质量改进计划(包括设定具体指标及标准，每6～8个月收集1次临床数据，制定个体化目标，指标输送到数据处理中心并进行结果反馈)，采集基线及3年后各指标，结果发现实施多层面的护理干预后，血红蛋白、Kt/V、矿物质代谢状况都有显著改善[26]。陈荣姣等[27]运用PDCA四步法，即设计(plan)、实施(do)、检验(check)、运用(act)，设计并实施改善114例营养不良患者的治疗流程和措施，通过定期检查评估实施的效果，结果发现实施12个月后，其营养不良发生率由56.1%降至25.4%，营养状况得到改善。Ilumin[28]为了提高指标的达标率，提出持续质量改进措施，即责任护士每月填写查检表(包含各项指标是否达标及未达标的相关原因、采取的干预措施)，此查检表不仅可以作为责任护士的教育工具，还可以作为患者的评估指南，通过每月评估可以发现指标的变化趋势并及时进行干预和转诊，进而改善患者预后。对于各国达标率均较低的血管通路管理，Wilson等[29]通过对开始透析患者进行一系列干预措施，包括90 d健康教育计划及90 d血管通路管理，结果发现干预组与非干预组90 d后内瘘使用占有率分别为50%(95%CI,0.47～0.53)、47%(95%CI,0.45～0.49),P=0.1，360 d后内瘘使用占有率分别为0.63%(95%CI,0.61～0.66)、0.48%(95%CI,0.46～0.50),P<0.001，而且病死率也得到改善。

4结语

综上所述，不难看出各国对公认的护理质量敏感指标依从性差异较大，但同时也正致力于采取相关质量改进措施以提高其依从性。至于UFR、透析前血压是否可以作为护理质量敏感指标及其对预后的影响有待于进一步研究。如何从护理质量管理的实际出发，结合各种先进的管理方法和管理手段建立敏感、科学、实用的护理质量指标是值得深入研究的课题。通过循证，设计出一套本土化的血液透析护理质量敏感指标是今后护理研究的方向之一。今后，护理同仁们将通过循证关于护理敏感指标的相关著作、临床预案来总结更为方便有效的护理质量改进措施。

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浙江省医药卫生科技计划基金资助项目，编号：2015DTA007

中图分类号：R197.323.4

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0633-04

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-02-10

作者简介：黄春香(1981-)，女，本科，硕士在读 ，主管护师，现工作单位杭州市中医院.