急性重度肉毒杆菌中毒抢救成功一例

李居献，曹汝坤，胡光振，庄玉洁，许西骞，王 存，孙莹远

(沛县人民医院CCU病房，江苏 沛县 221600)

·短篇报道·

急性重度肉毒杆菌中毒抢救成功一例

李居献，曹汝坤，胡光振，庄玉洁，许西骞，王 存，孙莹远

(沛县人民医院CCU病房，江苏 沛县 221600)

急性肉毒杆菌中毒；肉毒抗毒素；机械通气

急性肉毒杆菌中毒(Acute botulism，AB)临床极其少见，病情复杂，早期明确诊断，尽早应用肉毒抗毒素(Botulinum antitoxins，BA)和应用机械通气治疗可提高抢救成功率。

1 病例简介

患者，女，62岁，因“上腹部疼痛不适1 d，加重伴意识不清6 h”于2013年12月7日13：40入住本病区，患者入院前1 d出现上腹部疼痛，伴有心悸、胸闷，自己口服胃药，症状无改善，到夜间时感到疼痛加重，休息不缓解，入院当天早7时许，患者家人发现患者出现反应迟缓，当时尚能言语，肢体也能活动，家人送至当地医院，查头颅CT示脑梗塞，经治疗后症状无改善，再至我院急诊，病程中意识不清呈逐渐加重趋势，出现呼之不应，并且伴有呼吸急促，口唇发绀，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无大小便失禁，无咳嗽、咳痰和咯血，无呕血和黑便，既往史：家人除提供患者经常食用腌制的豆类食物外，无其他特殊病史；入院时查体：BP：187/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射迟钝，口唇及四肢末梢发绀，颈软，双肺呼吸音粗，肺底闻及湿性啰音，心率：58次/min，节律齐，心音低，未及杂音，腹软，四肢肌力检查不配合，肌张力减低，双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出；入院后查血气分析：pH7.217，氧分压(PO2)57.2mmHg，二氧分压(PCO2)28.9mmHg；心电图(2013年12月7日13：37)：窦性心动过速，部分导联ST段改变；电解质(K、Na、Cl)：钾3.86mmol/L，钠138.9mmol/L，氯103.7mmol/L；急诊查头颅CT正常，颈椎CT提示颈椎轻度退变，肺CT示两肺下叶炎症并双侧胸腔少量积液，入院后给患者应用：机械通气、亚甲兰注射液、抗血小板、营养神经、控制感染、改善脑部血供和对症支持等治疗，入院第二天患者神志转清，但四肢仍不能活动，入院第三天查脑脊液正常，血压逐渐恢复正常，因患者不方便查头颅核磁共振，复查头颅CT+三维重建未见明显异常，血气分析示低氧和低二氧化碳纠正，入院第三天后考虑AB，因BA缺药，于入院第5天开始应用，以后病情逐渐好转，治疗2周后患者出院。

2 讨 论

AB是由肉毒杆菌(肉毒梭状芽孢杆菌)外毒素(Botulinum toxin，BT)所致的中毒性疾病，以神经系统症状为主要临床表现，如果治疗不及时，病死率较高。BT是一种毒力极强的嗜神经毒素，作用于外周胆碱能神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱的释放，使肌肉发生迟缓性瘫痪，轻度眼睑下垂，重症者呼吸肌麻痹而死亡，因此，应早期诊断和治疗，本患者我们与下列疾病进行了鉴别：(1)入院后血钾正常，排除了低钾麻痹；(2)试用亚甲兰无效，虽患者曾吃腌制的豆制品，亚硝酸盐中毒的可能性较小；(3)腰穿脑脊液正常，排除了中枢神经系统感染；(4)患者病情进展很快，加上脑脊液正常，急性格林巴利综合征也可排除；(5)颈椎CT示颈椎轻度退变，加上双侧膝腱反射消失，脊髓型颈椎病也不考虑；(6)患者入院前有上腹痛，无眼睑下垂、斜视或复视等重症肌无力的表现，故重症肌无力的可能性也很小；(7)肺栓塞：患者入院血气分析示低氧、低二氧化碳，且有紫绀和意识障碍，有肺栓塞的可能，但患者入院第二天神志转清，血气分析示低氧和低二氧化碳纠正后仍有四肢不能活动，不支持肺栓塞诊断；(8)询问患者家人，患者有无其他药物或毒物接触史，其他中毒可排除。

AB潜伏期一般为12～36 h，有些患者突然出现神经肌肉麻痹等神经系统症状给临床诊断带来困难，早期主要表现为复视、构音困难和吞咽困难，可以引起急性四肢对称性迟缓性瘫痪伴有显著的延髓麻痹，严重者发生呼吸衰竭，直至死亡[1]。因该患者已将腌制的豆类食物丢弃，无法进行细菌学检查，只有根据临床症状确诊，开始未确诊的原因：(1)患者至我院时病情较重，无法立即进行有关检查来排除其他一些疾病；(2)本病少见。一般主张在症状出现72 h内应用相应的BA，可灭活体内的外毒素，延缓和阻止病情进展，但不论病程早晚，一旦确诊均应应用BA治疗[2]，本患者于入院第五天开始BA治疗。本例患者病情较重，有呼吸衰竭，机械通气治疗让患者度过了危险期，所以AB患者一旦出现呼吸衰竭，应尽早应用机械通气。

AB多发于新疆等地，病死率较高，因此对短期内出现类似症状，尤其是以神经系统的症状为主者，如无其他原因可解释的病例，应想到本病的可能，详细询问病史，进食可疑食品特别是豆类发酵食品、罐头及腌腊食品者尤应注意，最重要的是对食物及患者粪便进行细菌学检查。一旦确诊，尽快注射BA(24 h内最好)，以降低死亡率。

[1]买买提依明,马卫英,热西旦,等.肉毒杆菌中毒的临床特点[J].临床神经病学杂志,2013,26(3)：225-227.

[2]张有建,张自虎.肉毒杆菌中毒抢救成功2例[J].实用医学杂志,2009,25(9)：1479.

R378.2

D

1003—6350（2015）16—2480—02

2015-01-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0898

李居献。E-mail：18751535278@163.com