借助医院等级评审全面促进病案科建设

顾琳 刘明 郝新一

河南南阳市第二人民医院 南阳 473000

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(评审细则)对病案管理提出了明确的要求，其中有2项是核心条款［1］。但在大多数医院病案科普遍不被重视［2－3］，对照评审标准差距巨大。如何以医院评审为契机，全面促进病案科建设，提高病案管理质量，使病案科工作规范化、常态化是病案科管理者普遍关注的问题。应借助医院评审，创新管理机制，全面促进病案科建设。

1 学习评审标准，查找存在问题

仔细研读评审细则，对照评审标准，深入科室，做好调研工作。全面掌握病案科工作各环节现状，查找存在问题。梳理整改思路，及时汇报院领导，使院领导尽快全面了解病案科现状，在亟待解决的问题上给予及时大力支持。

2 创新管理机制加快建设步伐

医院所有工作围绕诊疗工作开展，医务科主导诊疗管理工作，信息科为诊疗工作提供服务，医务人员诊疗工作最终都体现在病案上，病案科负责管理病案。因此病案信息形成过程中医务科、信息科、病案科始终参与其中，对病案信息的形成和管理都有相应的职责。

历史的原因造成病案科人员少、学历低、专业知识欠缺，特别是卫生信息、医学信息、卫生统计专业人员更少。因知识结构不同，在病案管理信息化进程中病案科与信息科的沟通障碍重重。医务科的工作重心在医疗质量和医疗安全管理上，从医院行政架构上讲，医务科对信息科也不具管理职能。现实工作中，医务科、信息科、病案科各自为政，沟通不畅，协作不力，不利于病案科的建设。

信息科无临床和病案管理专业人员，对医学及病案管理知识知之甚少。病案科对电子病历实施和住院管理、病案首页管理等信息化工作缺少主人翁精神，等待观望，对信息科支持程度较差。病案科、信息科对医师的管理力度和号召力比医务科差。以上因素导致病案信息化建设工作走弯路，费时、费力。因此，要想顺利推行病案信息化举措，全面促进病案科建设，必须创新管理机制，理顺医务科、信息科、病案科三者的关系，将三者有机结合。

某院核定床位1 500张，实际开放床位2 000张。在三级医院评审前未设置病案科，仅设病案室，且无负责人，隶属医务科，无卫生信息统计专业人员。对照评审标准科室设置多项条款不达标:人员配备严重不足，病案管理专业人员太少;门诊病历手工书写，住院病历为机打病历;病案非一号制;编码员无资质，编码正确率低。病案科现状严重影响医院评审进程，引起院领导高度重视。经充分分析、论证，决定将病案室升级为病案科，将原隶属财务科的信息中心分离出来，与病案科合并为病案信息科。病案信息科科长同时兼任医务科副科长。科室设置调整后，信息科和医务科对病案科的工作支持力度大大增强，沟通通畅，团结协作，病案科各项工作进展迅速。牵涉面广、实施难度大的电子病历在半年内超计划提前实现，其他需医务科、信息中心全力支持才能解决的问题也都迎刃而解。

3 对照评审标准，加强内涵建设

3.1 建章立制，优化流程 病案信息科既是管理科室又是业务科室，工作头绪多、环节多、节点多，必须有切实可行的规章制度，各项工作才能规范化。就各环节存在问题展开讨论，弄清楚各环节与评审标准之间的差距，群策群力寻找解决办法，优化流程。结合本院实际编印制度、流程，熟练掌握，严格执行。引导工作人员爱岗敬业、钻研业务，树立正确观念，激发工作积极性。明确岗位职责，在工作中严格贯彻落实各项规章制度，按流程办事，奖罚分明。

3.2 狠抓内涵，持续改进 医院评审病历(案)管理与持续改进一节有两条核心条款:疾病分类编码和病案查询。疾病分类编码是一项技术含量高、专业性很强的重要工作。编码全面性、正确性是保障病案信息统计数据正确性、全面性、及时性的前提条件，因此，要充分认识到编码培训的必要性和重要性，努力争取院领导重视，积极外出参加培训学习，获得编码资质证书。高度重视编码工作，制定业务学习制度，定期组织全科人员编码讨论学习，必要时请相关临床科室医师参加。通过讨论使临床医师准确、全面的书写疾病诊断和手术操作名称，正确选择主要诊断。与病案管理软件公司保持密切联系，用好病案管理软件功能。积极参加各级病案管理学术会议，及时了解本专业发展方向和动态，与上级医院病案科建立良好沟通渠道，遇到疑难问题随时咨询、请教。

3.3 重视人才培养搞好梯队建设 积极引进病案管理相关专业高学历人才，改善病案信息科人员结构。新进人员病案信息科各个岗位轮转后，根据个人所学专业和工作需要选送到上级医院进修，使其迅速成为科室骨干。对原有人员加强科室培训，经培训仍不能胜任本职工作的调换岗位或调出病案科。

医院的信息化建设是以电子病历为核心，医院的发展离不开病案信息的支撑，病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院管理的基础和核心。借助医院等级评审，创新管理机制，提升病案信息科在医院管理中的地位，加大对病案信息科人、财、物的投入，特别是人才引进和培养，加强病案信息科自身内涵建设，迅速全面提高病案信息管理质量。

［1］ 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)［S］.卫医管发(2011)33号.

［2］ 赵佳，马洪喜，王海峰，等.吉林省50家医院病案科建设现状分析［J］.中国病案，2013，14(2):4－6.

［3］ 雷永红，舒军萍.住院病案管理科培训内容和方法的探讨［J］.中国病案，2013，14(2):6－7.