彩超引导下个体化建立经皮肾镜碎石通道体会

秦允清 曹用立 张沛永 朱继峰

江苏沛县人民医院泌尿外科 沛县 221600

经皮肾镜碎石术(percutaneousneph—rolithotomy，PCNL)具有微创，高效，并发症少的特点，已经成为治疗肾结石的重要手段。2009－03—2014－11间，我院对186例上尿路结石患者采取彩超引导下PCNL治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组186例中男115例，女 71例;年龄21～72岁，平均50.24岁。肾结石或合并输尿管上段结石163例，输尿管上段结石23例。左侧105例，右侧81例。病程1周～20 a，输尿管上段结石位于L4横突以上，结石直径1～2.5 cm，其中有20例曾行开放手术取石治疗。肾脏结石直径1～5 cm，铸型或鹿角型复杂性肾结石11例，无明显肾脏积水肾结石15例。双侧肾结石28例，2例孤立肾肾结石。术前均行尿常规、中段尿培养+药敏试验、彩超、KUB+IVP、肾CT平扫或CTU检查。68例尿培养阳性者术前预防性使用抗生素3 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉61例，全身麻醉125例。患者取膀胱截石位，经尿道输尿管镜下将5F输尿管导管向患侧输尿管插入达肾盂，导管远端接生理盐水，压力保持在40～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，持续滴注，建立人工肾积水。改俯卧位，彩超扫描肾区及周围，对肾脏大小、位置、结石情况、集合系统及周围脏器情况进行了解。用l8G肾穿刺针在彩超引导下对目标肾盏穿刺，观察有尿液溢出，经穿刺针将斑马导丝送入集合系统，筋膜扩张器扩至F16，并顺导丝将peel—away鞘置入，建立F16通道。德国Wolf8/9.8输尿管镜检查，无误后，取套叠式金属扩张器逐步扩张至F24，肾集合系统内留置F24金属镜鞘，置入F20.8Wolf肾镜。根据结石情况采取微通道或标准通道或多通道。EMS四代超声气压弹道碎石清石系统碎石。

2 结果

本组186例患者中单通道161例，其中标准通道103例，微通道58例。穿刺肾后组中盏146例，穿刺后组上盏15例。双通道22例，双标准通道或联合微通道。三通道3例，标准通道联合2个微通道。手术时间50～150 min，平均98.28 min，通道均一次建立成功。Ⅰ期成功手术165例，Ⅱ期手术21例。术中活动出血3例，终止手术，Ⅱ期碎石。术后大出血2例，行超选择性肾动脉栓塞。胸腔积液1例，行穿刺抽液。术后发热26例，给予对症处理。全部患者均痊愈出院。

3 讨论

PCNL成功关键在于能否建立良好的工作通道，理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能达到各组肾盏，最大限度处理结石［1］。

3.1 彩超结合术前CT引导穿刺 穿刺引导方式主要有C型臂X线机、超声、CT。本组较复杂结石45例，我们术前常规行泌尿系统螺旋CT扫描及三维重建，不仅能显示肾盂、肾盏及结石情况，而且能清晰显示肾脏周围的解剖情况，特别是结肠、脾脏、肝脏以及胸膜与肾脏的关系，可减少术中损伤周围脏器［2］。术中利用彩超引导穿刺，可实时监测穿刺针的行进路线、判断导丝及扩张器尖端位置，并且可根据彩色血流信号，避开穿刺路径大血管，有效防止术中及术后大出血，随时观察有无结石残留。

3.2 穿刺点、穿刺路线 穿刺点通常选择在11肋间至l2肋下，腋后线至肩胛下角线之间的范围内。本组40例无或轻度肾积水患者，为增加穿刺成功率，术前先行患侧输尿管逆行插管，经输尿管导管注生理盐水，建立人工肾积水。穿刺前利用彩超整体扫描肾脏，确定相对无血管区为进针点，穿刺角度可根据结石的分布情况进行选择，原则上使肾镜可以最大限度观察到各肾盏并尽可能取尽结石。本组病例多穿刺患肾中盏后组，从穹窿部的最外周位置进入后组肾盏，肾实质内的走程最短，减少对大血管的损伤，该通道术中引起大出血的可能性最小，较为安全［3］。本组单通道中15例穿刺肾上盏，分析结石有如下特点:复杂肾下盏结石，单纯肾上盏结石，肾多发性结石，肾铸型结石分支延伸至肾上盏及肾下盏，穿刺肾中盏受限于肾镜角度，可能致较多结石残留，尽量在呼气末进行穿刺，可有效避免损伤胸膜。15例患者均Ⅰ期碎石，无结石残留，1例合并胸腔积液，穿刺抽液治疗，无肝脾及肺部损伤。

3.3 扩张通道技巧 留置斑马导丝尽可能至输尿管内，扩张时手感很重要，方向上要按照穿刺进针的方向，避免至肾集合系统外。掌握扩张深度，进入肾集合系统后常有落空感，实时超声观察扩张器尖端位置有助于扩张深度控制。我们开展经皮肾镜手术早期因经验不足，导丝置人深度不够，扩张时手感差，留置工作鞘在肾实质外，对于无积水肾，肾集合系统内空间较小，此种情况更易发生，观察斑马导丝如未脱出，可沿导丝进镜至集合系统内，直视下将鞘送入，发现导丝也已脱出，可经输尿管导管注入美兰，仔细寻找。本组1例经此方法找回原穿刺口，大多需重新穿刺，切忌长久寻找，致肾周大量积液，加大重新穿刺难度。

3.4 碎石通道选择 临床目前经常使用的经皮肾镜通道主要有标准通道(F24)和微通道(F16)两种。标准通道较微通道管径较大、联合应用EMS第4代弹道超声碎石清石系统。具有清石快，结石残留少，低压灌洗，术后泌尿系感染、发热较少等优点。微通道较标准通道相对损伤小、出血少。潘铁军等［4］认为对于较大的鹿角形结石、复杂结石适合采用标准通道处理，对于肾下盏、肾盏憩室、直径较小的结石采取微通道治疗较合适。随着技术逐渐成熟，我们近2年倾向标准通道碎石，未明显增加出血率，残石明显减少。本组25例复杂性、鹿角型结石采取多通道碎石，因术中观察单通道只能击碎肾盂和部分肾盏的结石，对于和穿刺肾盏夹角较小或平行肾盏结石不能碎石，勉强进镜可致盏颈撕裂、穿孔可能，导致大出血。20例患者情况良好、出血不多、Ⅰ期多通道取石，5例患者结石较多且分散，手术时间已较长，继续手术风险增加，采取Ⅱ期多通道取石。应根据结石形状、出血情况、操作空间等术中综合判断是否增加通道，第2通道可根据残留结石大小选择标准通道或微通道。原则上应尽量使用单通道，本组2例鹿角形结石，通过穿刺针穿刺第二肾盏，在B超引导下应用穿刺针或导丝将结石推入视野内，通过第一通道碎石，不需要再扩张通道及留置引流管。

建立PCNL通道的成功与否也与操作者的技术有关，根据本院医疗器械条件、技术水平，选择合适患者，强调个体化治疗。术前认真设计经皮肾通道，术中根据结石的大小及分布范围、结石的质地、碎石的效率等灵活变化。选择合理的穿刺点、穿刺路径及扩张的通道，更加高效碎石，减少并发症的发生。

［1］ 陈雪松，潘卫兵，金岩，等.超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(4):305 －307.

［2］ 王志勇，宋雪，于满，等.螺旋CT三维重建影像在标准通道经皮肾镜取石术中的临床应用［J］.中国内镜杂志，2010，16(1):14－l7.

［3］ 贡雪灏，刘伟宗，李泉水.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石［J］.中国介入影像与治疗学，2010，7(3):260－263.

［4］ 潘铁军，李功成，文瀚东，等.标准与微通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30(12):830.