良性十二指肠淤滞症12例诊治体会

王同宪 贾世东

河南兰考县中心医院 兰考 475300

良性十二指肠淤滞症又称肠系膜上动脉综合征(Superior mesenteric artery syndrome)，是十二指肠水平部受腹主动脉和肠系膜上动脉夹角的夹压，所导致的十二指肠水平部肠腔梗阻。平均发病年龄30 岁，多见于体质量偏轻、瘦长体型的患者［1-2］。2008-01—2014 -01，我科对12例经非手术治疗无效的良性十二指肠淤滞症患者，行十二指肠空肠侧侧吻合术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男5例，女7例;年龄18～26岁。临床表现:常在餐后2～3 h 或夜间发生呕吐，呕吐物内含有胆汁和所进食物。多伴有腹痛和上腹饱胀不适。采取俯卧位或膝肘位上述症状可以缓解。查体上腹饱满，可见胃型和蠕动波，腹部无明显压痛，未闻及高调肠鸣音及气过水音。均经过禁食、休息、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等非手术治疗措施效果不佳，上述症状和体征反复发作，病史:1～3 a。X 线钡餐检查显示:(1)胃及水平部以上的十二指肠扩张。(2)钡剂首端至十二指肠水平部、升部交界处受阻，呈刀削样中断(“笔杆征”)，并有逆蠕动(“钟摆征”)。2～4 h 后钡剂仍滞留在十二指肠内。俯卧位或膝肘位时，钡剂可迅速进入空肠。

1.2 手术方法 (1)完善术前各项常规检查及准备工作，气管插管全身麻醉。平卧位，常规消毒铺巾，取上腹正中切口入腹。(2)提起横结肠，透过横结肠系膜，可见屈氏韧带右侧的十二指肠扩张。沿扩张十二指肠的纵轴切开其前方的横结肠系膜，游离出一段扩张的十二指肠水平部(2/3 周径，长5 cm)。(3)将距屈氏韧带5 cm 的空肠起始部顺时针方向靠近游离出的十二指肠空肠。(4)用3 -0 的薇乔线在肠系膜上动脉右侧，行十二指肠空肠侧侧吻合术。(5)查吻合口通畅、血供良好，放置橡皮引流管引出固定。患者体温正常，无腹痛腹胀，拔除引流管。

2 结果

12例患者均顺利完成手术，术后患者均恢复良好，呕吐、腹痛及上腹饱胀不适等症状全部缓解，腹部检查未见胃型和蠕动波，痊愈出院。全部患者均获1～5 a 随访，上述症状和体征未再次发作。X 线钡餐检查提示钡剂由十二指肠水平部顺利通过吻合口进入空肠第一部。

3 讨论

良性十二指肠瘀滞症有多种病因，其中以肠系膜上动脉分出部位过低或肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角狭窄，使十二直肠水平部受肠系膜上动脉压迫导致十二指肠梗阻者居多，约占50%［2］，故该病又称肠系膜上动脉综合征［3］。由于本病发病初期的临床表现不典型，且间歇期仅有食欲差、饭后饱胀等非特异性消化道症状，加之无阳性体征，故而常常造成误诊或漏诊。长期反复发作的患者，可出现消瘦、营养不良、贫血及水电解质代谢紊乱。极大影响患者的生活质量。

3.1 症状和体征 良性十二指肠瘀滞症多见于体型细瘦的患者，以间歇性反复发作的高位小肠梗阻为主要表现，常于进食后2～3 h 或晚间发作或加重。除上腹部胀满、反酸嗳气、恶心、纳差和消瘦外，呕吐物中含有胆汁及宿食，改变体位时(如俯卧位、右侧卧位或膝肘位)可使症状缓解，是本病的两个重要特征。体检时可见上腹饱胀、胃型和蠕动波。

3.2 影像学检查 对反复发作呕吐胆汁及宿食，尤其是改变体位可使症状缓解的患者，应考虑良性十二指肠瘀滞症的可能，及时行影像学检查。

3.2.1 X 线钡餐造影检查 是首选的诊断方法，也是最有价值的诊断手段，其主要征象为［4］:(1)钡剂通过十二指肠水平部、升部交界处受阻，首端呈刀削样斜形中断(“笔杆征”)。(2)受阻部位以上的十二指肠及胃明显扩张，钡剂在十二指肠内频繁发生蠕动与逆蠕动(“钟摆征”)。(3)胃排空迟缓。(4)当患者取右侧卧位或俯卧位时，钡剂可顺利通过、逆蠕动消失。

3.2.2 彩超检查 可了解腹主动脉和肠系膜上动脉夹角的度数(正常为30°～50°)及受压处十二指肠肠腔的内径。若夹角＜30°、受压处十二指肠内径＜1.0 cm，受压近端肠腔内径＞3.0 cm，变换体位后，上述测量结果均有显著改善，即可提示本病。

3.3 治疗原则

3.3.1 非手术治疗 确诊后一般先采取非手术治疗。(1)急性发作期:卧床休息、禁饮食、持续胃肠减压、纠正贫血及水电解质代谢紊乱、维持酸碱平衡及肠外营养支持。应用抗痉挛药物等对症支持治疗。(2)缓解期:嘱咐患者少量多餐，以易消化食物为主。餐后取右侧卧位、俯卧位或膝肘位30 min，以预防急性发作。加强腹肌锻炼，改善营养状况，积极治疗慢性消耗性疾病，有助于改善小肠及其系膜下垂。有报道称［5］，中医中药对本病有一定疗效，可联合应用。

3.3.2 手术治疗 对反复频繁发作，非手术治疗效果不明显的患者，可采用手术治疗。(1)十二指肠空肠吻合术:将梗阻近端的十二指肠水平部空肠起始部行侧侧吻合术。本组均采用此种术式，容易操作，创伤小且效果可靠。也可以用吻合器行空肠-十二指肠水平部Ruox-en-Y 吻合术。(2)屈氏韧带(十二指肠悬韧带)切断松解术:如术前检查并经术中探查，证实十二指肠受压系因屈氏韧带过短所致，可将屈氏韧带切断松解，使十二指肠水平部下移，远离腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，以解除肠系膜上动脉对十二指肠水平部的压迫。(3)腹腔镜手术:使用腹腔镜既可以探查确诊，又可以进行微创手术治疗。

总之，呕吐物中含有胆汁及宿食，改变体位可使症状缓解，是良性十二指肠瘀滞症的两个重要特征。X 线钡餐检查是诊断本病首选的检查方法。对非手术治疗无效的患者，十二指肠空肠侧侧吻合术是有效的治疗术式。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:368.

［2］关永记.十二指肠淤滞症60例X 线报告［J］. 右江医学，1997，25(2):76.

［3］于皆平，王小众，张介眉. 胃部疾病的诊断和治疗［M］. 北京:人民卫生出版社，2004:681 -684.

［4］周珉，陈方，王斌，等.十二指肠淤积症影像学诊断与临床［J］.中华医学研究杂志，2002，2(6):553 -554.

［5］韩冬梅，韩猛祥. 白拟平化汤治疗十二指肠壅积症［J］. 中国中医药信息杂志，2006，13(4):67.