当前医院财务制度中的突出问题及治理

□张 瑾

一、医院财务制度中的突出问题及其表现

医院财务(会计)管理(控制)制度是各项规章制度及实际运行的总和，是静态文本与动态执行的综合，而后者往往是衡量财务制度优劣的唯一标准。就笔者从事医院财务工作几年来的经历来看，当前医院财务制度运行中尚存在以下几个突出问题，兹简述如下。

(一)现金流管理粗放紊乱。现金日清制度是一项基本会计管理制度，旨在保障现金安全和账目清晰，防止挪用、失窃等现象的发生。然而，实践中发现，部分医院财务部门为方便工作人员工作，往往在各会计手中均留存一定数额“备用金”，该备用金数额少则一千多则上万，且管理粗放，不能及时对各业务员人留存备用金进行核查，部分医院甚至存在一年仅针对备用金进行一次核算的情形。大量备用现金留存，一旦保管不善，极易发生失窃事件。另外，由于结算制度的差异，部分医院存在财务工作人员代为留存保管费用的情形。例如，有的医院护工工资按月结算，而护理费用日常则由财务人员代为收取，客观上造成大量护理费用由财务人员代为管理保存的情况，存有挪用资金之风险。

(二)固定资产核算及信息更新滞后。现代财会制度不是简单的收钱记账造册备忘，而是包括财产核算、风险控制等在内的综合性动态化的监管过程。医院固定资产的核算及相应信息更新对于实时反映医院财务资产状况、明细风险易发环节、防止浪费腐败、优化预算管理具有重要的基础性参考价值。然而，当前医院普遍存在固定资产核查不清、造册不全的问题，“抓大放小”的倾向较为明显，往往价值较高财产有帐可查，而对于日常性消耗性的一般财产缺乏基本的管理核查，而以此为基础建立的所谓“折旧损耗”账册也只能是基于“糊涂”记“糊涂”，一笔“糊涂账”;而另一方面，部分医院往往重视静态的登记造册，忽略后期信息更新维护，财产折旧计算缺乏应有规范，账载“报废”财产仍在使用，损毁器材仍然在册的“乌龙”事件屡屡出现，亟待引起重视。

(三)财会结算机构繁冗。部分医院由于历史原因，始终未能理顺财务管理体制，出现财务结算机构层架叠嶂、多头管理的情况，财会结算无法统一归口。例如，有的医院长期以来住院处、门诊部门隶属不同领导分管，两个系统均各自建立了自己的财务结算体系，从而出现一支财务队伍归院部财务处领导，一支财务队伍归医疗业务部门领导的奇特情况。财会结算结构繁冗不仅造成人员浪费、资源整合乏力，且由于各自制度、流程、统计口径的差异，往往造成最终总财务账目的不清、不全，财务核算所本应具备的信息反映、风险指引功能大打折扣。

(四)医疗费用结算的“漏账”、“错账”及“坏账”频发。所谓“漏账”，是指已产生费用应予登记录入却因工作人员疏忽或交接不畅而遗漏。比较常见的例如，部分医院日常用药、器械损耗均由护士台或主治医生负责相关信息录入，但由于护士台工作繁琐，往往无法做到及时信息采录，事后补录常常因记忆偏差而错录、漏录，由此造成部分患者出院后财务部门进行总账结算时才能发现，即使事后追讨亦繁琐不堪。所谓“错账”尤其在住院缴费阶段极为多发，部分医院为简化工作，仍然采用报名字缴费的传统方式，而部分患者缴费往往由不同家属出面，口音、描述存在较大差异，时常发生听错名字入错账户的情况，徒增不少麻烦。所谓“坏账”是由前述“漏账”、“错账”所带来的结果，相当部分“漏账”、“错账”都是在患者已经出院状况下发现，尤其是“错账”往往数额巨大，医院不仅要先行赔付实际缴款人欠款，在后续追讨债务过程中亦困难重重。

(五)财会人员业务素质参差不齐。医院财务人员必须具备基本的财务知识，这不仅仅指单纯的技术层面的技能，更重要的是，唯有掌握相应的财务知识才能对财务风险及各个环节存在的隐患有相对理性清晰的认知。遗憾的是，由于体制机制等原因，部分医院在招录医务财会人员时，往往缺乏基本的知识技能要求，即使有相应规定，亦存在安排员工子弟的诸多特例，致使不少本不具备相应财务知识技能的人员进入财务队伍。另一方面，在后续的工作中，普遍存在忽视在岗学习培训的情况，知识更新措施乏力。此外，医院财务人员毕竟不同于普通财会，其日常工作多与患者存在交集，医院财务尚需具备基本的医疗常识，唯其如此才能为患者提供更为周到的服务，也唯有如此才有可能及时发现账务登录过程汇总可能存在的信息纰漏。

(六)结算流程亟待优化。实践中，部分医院由于信息操作系统落后等原因，住院结算须先行结算，待结算后方能形成住院清单。患者拿到清单，若能当场发现账目存在错误，结算人员尚能立即补正，设若患者家属系多日后发现账目的问题，则将造成已经轧账财务信息重新修正，徒增财务工作量，且极易引发医患矛盾。

二、医院财务制度中存在问题的危害及成因

(一)存在问题的危害透视。医院财务问题所带来的危害可以从内外两个方面阐释。就外部层面而言，主要是激化医患矛盾。财会结算机构繁冗使得患者费用无法做到一站式结清，常常导致患者家属在不同部门、不同窗口往复奔走，而结算流程的不合理、“漏账”、“错账”现象频发，客观上增加了患者对于医院的误解，医务活动的混乱徒增患者对于医疗品质的怀疑，两者叠加，极易激化医患矛盾。就内部层面而言，其危害主要表现为:一是多头管理缺乏整合，人力资源浪费。财务部门无法归口统一，各部门各行其是，一方面存在账目不平、口径不一的问题;另一方面，人力资源浪费严重，人浮于事，部门之间相互推诿频现。二是投资预算缺乏针对性。医院固定资产核算不清、资源消耗变化无法及时动态更新，使得当前部分医院的投资预算往往流于形式，更多地体现为行政主管人员的个人意志，预算科学性不足，导致重复投资与投资不足往往共生相伴。三是坏账频发，医疗收入流失严重。一般而言，医院每年的预算中都会流出适当比例的坏账预算，但必须说明，坏账预算不等于坏账必然应该发生。从效益优化角度来说，最大限度压缩坏账比例是每一家医院会计人员孜孜以求的目标。部分医院结算流程不合理、财务操作软件滞后等因素，造成坏账比例畸高，收入流失严重，催讨应收账款已成为医院财务部门日常工作的重要内容，且由于缺乏必要强制措施往往效果不佳。

(二)存在问题的成因分析。造成医院财务问题的原因是多方面的。

1．意识理念层面。从实践来看，公立医院领导层普遍缺乏现代管理理念的深刻体悟，仍然延续计划经济模式下的命令执行管理模式，个人意志突出，管理水平往往受限于一把手的认知、气度、勤勉程度。一方面，部分领导者缺乏对医院内部会计控制重要性的正确认识，以为会计仅仅是简单的账目记录、资金收支，而未意识到合理的会计制度运作对于医院财务风险控制和科学制定预算的重要意义;另一方面，部分领导往往存在重静态轻动态、重建章立制轻执行落实、重硬件轻软件的倾向，对财务运行及与财务相关的配套机制的衔接与完善缺乏应有的重视。意识理念层面缺失的另一层含义还在于，部分财务人员自身缺乏对风险的认知，无法按照相关财务规定及时、准确完成账目登记等财务工作。

2．财务制度设计水平有待提高。结算流程问题、财务机构设置问题等等，均是由于财务制度设计本身不尽完善造成。财务制度自身的缺憾，不仅可能激化医患矛盾，而且在客观上成为阻滞医院内部财务活动有序运转的牵绊，增加了财务结算讹误发生的几率。不夸张地说，部分医院财务流程制度的设计已经远远落后于实践的需求，影响了医院的整体发展水平。

3．配套制度体系滞后。医院财务活动并非独立运转的自洽体系，而是需要相关配套制度尤其是科学的医疗秩序管理支撑。“漏账”、“错账”、“坏账”问题即是一例，设若医院在患者管理上能够执行严格的编号分类管理，无疑将大大减少“错账”现象的发生;设若医院执行更严格的预交费制度，则“坏账”现象的发生亦无疑将大为减少。总之，唯有依托相关配套制度体系，构建更为有序的医疗秩序，医院财务活动方能顺畅运转。

4．财务人员素质参差不齐。人是制度运转的主体。财务人员业务素养的高低也影响着财务制度能否有效运转。实践中发现，部分医院招录财务人员往往缺乏统一学历、专业要求，或者即使存在相应要求，也会因诸种关系掣肘而“选择性虚置”。有的工作人员甚至根本不具备基本的财会技能，往往是先上岗后学习，边学边干。遗憾的是，部分单位往往又缺乏系统的业务培训交流，出现各有各的干法，各有各的看法，能力、流程、标准大相径庭。

三、医院财务制度中的突出问题治理对策

(一)着力强化对医院会计工作的价值认知。提高医院财务会计水平离不开领导的重视。一个团队的气质往往由领队所决定，一个医院领导的水平、眼光与气度往往很大程度上决定了这个医院的管理水准。因此，毫无疑问，强化对医院会计工作的价值认知，应当以医院领导和管理层面为重点。现代会计早已不是简单的登记造册、收支出纳，完善的会计体系不仅能够降低单位的运营成本、明确风险控制点，同时能够为领导具体决策、年度预算编制提供科学依据。高水平的医院管理必然依托于高质量的财务会计体系，这是已然为医院管理实践所一再证明的规律。一是医院领导层、财务管理层应着力加强现代行政管理知识的学习，尤其应当具备相当的财务会计基本知识储备，深化对包括会计制度在内的现代管理体系的认知与体悟;二是优先提拔具备深厚会计学历、实践背景的人员充任财务管理部门领导层，注重在职学历进修，提高财务管理层的知识化、专业化水平，避免外行领导内行;三是严把财务会计工作人员选任关、考核关，严格用人导向，加大业务培训，完善配套考核、评价机制，促使一线工作人员提升业务技能，深化对会计工作价值的认识。

(二)理顺财务制度，狠抓落实、执行。要整合力量、理顺医院财务运行体系。相关部门必须深入实际调研一线财务运行关节的情况，立足实际，理顺关系，打通栓塞，建构更为科学合理便捷高效的医院财务制度。要勇于抛弃历史包袱、触及利益群体，加大财务部门、人员的整合力度，实现财务机构统一领导、统一管理、统一标准，最大限度调动和整合财务工作力量。第一，应当尝试在特定时段的财务窗口开展“通用型”服务模式，避免因急诊、住院部门的不同划分，而使得患者在不同财务结算部门之间来回奔走，实现一个窗口对外，一站式服务;第二，应当严格执行预交费制度，确保正常医疗财务安全，减少坏账发生几率，同时，建立更为完善的医疗费用缓减免机制，确保确有困难患者能够得到及时医治，彰显人道精神;第三，畅通病区护士站台与结算部门的交流沟通机制，及时做好病区、护士台站医疗耗材的定期结算，形成促使护士台站等一线部门按时录入医疗项目费用的倒逼机制;第四，在结算项目上，应当立足于服务患者，将所有在院消费(包括医疗消费、护理消费、食宿消费等等)均纳入窗口结算服务中，即患者在出院结算时，在院所有消费均可一次结算，避免来回奔波，出现诸如办理完出院，还要至食堂办理餐费退费的情况。当然，一分规矩，九分落实。要想建立更为运转有序的财务会计秩序还有赖于所有财务工作人员对制度、纪律的严格执行。广大财务工作人员必须严格执行现金日清制度等财务纪律，同时相关管理部门也应当加强定期和不定期的督促检查，避免因失之于宽、失之于软而酿成大的财务事故。

(三)优化医院财务会计运行的软硬件环境。前已述及，医院财务活动并非独立运转的自治体系。医院财务会计制度的顺畅运行须有相应软硬件环境的支撑。所谓“硬件”，是指相应配套制度的完善。为避免前述漏账错账问题的发生，有必要建立更为科学合理的病患管理制度。病患识别是规范有序的前提。因此，必须更加严格执行病患“编号识别”制度，即一名患者入院配发一张存有病人病号、姓名的识别卡，该卡是病人在院治疗期间诊疗、缴费、消费的唯一识别标志，病人入院发卡，出院还卡，“认卡不认人”。严格执行这一制度，有利于避免前面提到的因为交流问题而致的错缴费等问题的发生，同时由于该卡中集成了病人的全部身份、缴费信息，故在院期间的后续诊疗流程完全可以采用扫描形式录入，减少后续重复劳动，客观上避免讹误发生。所谓“软件”，主要指:一方面，依托“一卡通”，着力开展基于识别卡的衍生服务功能，推动医疗和财务管理信息化。如，基于“一卡通”发展的自助缴费(充值)功能、诊疗消费查询功能，以及包含餐费在内的消费功能等等，分流财务窗口部门压力，通过信息化提升工作效率、钝化医患矛盾。另一方面，优化医院现有计算软件。必须改变部分医院长期存在的单纯重视硬件设备投入、重点工程实验室建设而忽视相关软件开发改进的不良倾向，认清合理科学的管理软件尤其是财务结算软件的系统，对于提升医院医务会计水平至关重要。必须加大医院财务操作软件完善、改进的调研力度、投入力度，以实际需求为导向、以解决问题提高效率服务患者为目标，着力提升医院财务操作软件的实用性。尤其需要说明的是，必须改变当前部分医院财会软件只能先结算方可打印缴费清单的状况，实现患者结算前，实时打印相应消费清单，做到心中有数，一目了然，如此不仅利于增进医患信任，也能降低漏账、错账、坏账的发生概率。

［1］江芳萍，游庆军．医疗资源浪费现象的归因分析及对策［J］．江苏卫生事业管理，2007，5

［2］李凤鸣著．内部控制学［M］．北京:北京大学出版社，2008，2

［3］邓莉芬．浅议新会计制度下公立医院财务内部控制管理［J］．中国总会计师，2012，1

［4］张宗秋．浅谈健全医院内部会计控制制度［J］．中国集体经济，2014，31

［5］谢海岛．医院内部会计核算及审计控制的协调［J］．企业研究，2014，2